下頸椎骨折脫位合并癱瘓患者的護理

唐小蘭

頸椎是人體頭部與軀干的連接部位，由多個關節組成，柔韌性好活動度大，容易遭受損傷，而且常常伴有神經損傷。美國西北大學脊柱損傷中心1972～1994年住院的2294例頸椎損傷患者中，67.18%伴有脊髓損傷，其中38.62%為不完全脊髓損傷，28.56%為完全脊髓損傷［1］。損傷最常見的原因為汽車事故、墜落傷和重物砸傷。制定及時有效的治療計劃以及良好的護理措施將有助于阻止神經損傷的繼續加重，并有利于后期的康復［2］。我科自2008年1月至2010年1月，共收治了下頸椎損傷并癱瘓患者34例，現將護理經驗報告如下。

臨床資料

本組患者共34例，其中男性21例，女性13例，平均年齡39歲(24～57歲)。臨床診斷:屈曲壓縮型7例，垂直壓縮型11例，屈曲分離型14例，伸展壓縮型2例。損傷發生在C3椎體3例，C4椎體8例，C5椎體10例，C6椎體11例，C7椎體2例。其中損傷平面以下不完全性癱瘓患者21例，完全性癱瘓患者13例。合并有四肢骨折4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折血氣胸患者6例。根據 Frankel分級［3］，神經損傷A級13例，B級11例，C級7例，D級3例。

治療方法:完善檢查確診以后立即予以大劑量甲基強的松龍沖擊治療，初始劑量30 mg/kg，15 min內靜脈快速滴注，間隔45 min后繼續以5.4 mg/(kg·h)，靜脈持續靜滴，維持23 h。根據損傷類型給予頸托保護制動或者行顱骨牽引術。盡快于傷后48～72小時以內行手術治療，手術方式包括:前路椎間盤/椎體切除骨折復位+內固定植骨融合術29例，前后路聯合內固定植骨融合術5例。

結 果

34例患者手術效果良好，不完全性脊髓損傷患者術后1個月時四肢肌力恢復1級以上(表1)。9例患者術后因呼吸困難行氣管切開(26.5%)，有2例患者術后出現肺部感染(3.8%)，積極抗炎治療后好轉。1例小面積皮膚壓瘡(1.9%)，通過及時換藥，保持傷口及周圍皮膚干燥無菌，配合局部理療后滿意愈合。圍手術期無嚴重并發癥發生，無死亡病例。

護理措施

1.入院病情評估:入院后首先判斷頸椎損傷患者的生命體征情況，特別檢查氣道是否通暢。通常C4以上頸椎損傷，膈肌和肋間肌同時受累導致呼吸功能障礙，呼吸道痰液潴留又進一步加劇通氣功能障礙。雙重不利因素引起的呼吸衰竭成為頸椎損傷早期死亡的首要原因。護理人員應根據損傷節段、截癱平面、神志情況、呼吸缺氧程度，采取相應的護理措施，常規吸氧和心電監護，床旁備氣管切開包以應急用。如需行顱骨牽引術，應備好皮膚。

表1 34例患者的神經功能分級及術后1個月的神經功能恢復情況

2.大劑量激素沖擊的護理:甲基強的松龍迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應用的藥物，它具有穩定溶酶體膜、抑制脂質過氧化作用，可明顯改善損傷脊髓的功能。但是應用大劑量甲強龍沖擊治療會產生一些不良反應，如感染、誘發消化道出血、心律失常、糖尿病、電解質紊亂及精神癥狀等，因此必須做好精心細致的護理工作。護士必須熟悉治療方案，嚴格控制甲強龍的輸注速度。輸液時加強巡視病房，確定藥量是否按計劃輸入，及時發現異常情況，尤其注意觀察嘔吐物和大便顏色，并做潛血試驗檢查。同時密切觀察患者的心率、血壓等生命體征和精神狀況，防治感染。

3.顱骨牽引的護理:專科治療采用的顱骨牽引是最有效的頸椎制動，可以防止進一步加重頸椎損傷。有研究表明，早期顱骨牽引有助于改善頸髓損傷的神經功能，尤其是繼發性頸髓損傷［4］。屈曲型骨折脫位應墊高肩部，保持頸部輕度過伸位。伸展型骨折應使頭頸部中立位。牽引期間密切關注患者的呼吸情況以及四肢感覺運動狀況。頭部及頸部墊以棉墊以防壓傷，牽引針孔每日用酒精棉球消毒以防感染。如需要牽引的時間較長，可以幫助患者軸向翻身以防止壓瘡。間斷調緊牽引弓并觀察有無偏斜，防止突然脫落。

4.呼吸道護理:頸髓損傷后，患者可因延髓呼吸中樞受損或水腫向上蔓延而致呼吸抑制，亦可因隔神經、肋間神經功能受損而使呼吸肌癱瘓、呼吸運動受限，同時由于副交感神經功能活躍，支氣管壁分泌物增多，支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。術后病人由于氣管受到牽拉以及插管的刺激，呼吸道分泌物進一步增多，加上喉頭水腫更有可能引起呼吸困難甚至窒息。因此必須嚴密觀察病人的呼吸和氧飽和度情況，常規氧氣吸入，并保持呼吸道通暢，通過超聲霧化濕化氣道。經常翻身拍背，刺激咳嗽，以防肺不張。當病人咳嗽無力或因咳嗽反射減弱或消失時，應給予及時吸痰，定時給予霧化吸入以稀釋痰液。術前有嚴重頸椎損傷且伴呼吸困難者，早期行氣管切開是減少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。氣管切開患者應加強以下護理［5］:保持氣道通暢，氣管套管固定松緊適宜，防止壓迫氣管使其軟化塌陷;吸痰時注意無菌操作，一次一管，吸過口腔痰液的吸痰管不得再次吸痰液，氣管口用雙重紗布覆蓋，以防呼吸道干燥;注意口腔護理。

5.全身狀況的護理:頸椎損傷后，損傷平面以下的交感神經系統突然脫離高級中樞的控制。由于體溫調節中樞紊亂或植物功能障礙，皮膚的散熱功能消失，體溫不能調節，隨外界氣溫環境變化而變化，引起高熱或體溫過低。對于中樞性高熱(＞40℃)，采取物理降溫，同時保持室內適宜的溫濕度，定時開窗通風。對于體溫過低(＜35℃)，注意保暖，適當調高室溫，必要時采用物理升溫。

早期脊髓休克過程中，受傷平面以下的一切反射均消失，膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失導致尿潴留，發生充盈性尿失禁，因此應持續導尿。導尿管應每1周更換1次，鼓勵病人每日飲水2500 ml以上以利尿渣及時排出，預防泌尿系感染及結石。2～3周后導尿管應定時開放，每4～6 h放尿1次，以訓練膀胱反射或自律性收縮功能，預防膀胱萎縮。

由于長期臥床，血液循環障礙加上骨骼隆突處的皮膚受壓、大小便不能自理、潮濕不潔，極易發生褥瘡。常見于骶尾部和足跟，其次為外踝 腓骨頭。因此要做到五勤(勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更換，勤整理)。受壓部位涂滑石粉按摩，并放置氣圈或海綿墊，有條件的還可以使用電按摩床墊，效果良好。

6.術前心理護理:隨著生物-心理-社會醫學模式的改變及醫學科學的發展，心理護理在臨床工作中也日益重要［6］。癱瘓患者雖然肢體失去知覺，大小便不能自行控制，長期臥床生活，但頭腦清醒，思維清晰，由于對疾病毫無準備，情緒波動較大，心理反應強烈，嚴重影響疾病的治療和康復。護理人員在護理過程中，要有針對性地對患者的心理狀態進行干預，盡力消除患者的恐懼、憂慮心理，尊重患者，經常與其交談、接觸，介紹一些脊髓損傷術后恢復良好的患者情況，幫助其樂觀將面對今后的生活，樹立堅定的生活信念。使患者能發揮其自身潛能，最大限度地利用殘存的功能，提高生活自理能力。

7.康復功能訓練:對于脊髓損傷截癱的患者，早期要注意保持肢體功能位和進行被動活動，以防關節畸形和肢體廢用性萎縮，同時也可以防治下肢靜脈血栓形成。髖關節易發展為攣縮性癱瘓，應注意保持髖關節伸直和外層位并施加被動活動;膝關節易發生屈曲畸形，要每日數次將膝關節完全伸直;踝關節和足趾均易發生跖屈畸形，需要穿丁字鞋以預防。肢體功能鍛煉的原則是［7］:盡早開始，堅持不懈，先易后難，循序漸進。對于癱瘓病人的功能訓練以被動運動為主，每天3次或4次，每次20～30分鐘，每次活動都要達到關節正常活動的最大范圍。保留部分運動功能的患者則加強主動鍛煉，包括四肢的肌肉鍛煉以及精細運動。肢體功能康復的目標是自用輪椅代步或下肢支具代步，以便生活自理或部分自理。

護理體會:頸椎骨折脫位多引起高位截癱，這類患者病情重，治療困難，護理難度較大，圍手術期并發癥發生率高。如何獲得早期有效救治，減少死亡率，降低傷殘率和傷殘程度等問題，始終困擾著臨床醫護人員。在治療過程中預防并發癥是臨床護理工作的主要任務，護理人員系統全面地把握業務知識和不斷提高護理技能，是此類疾病臨床護理的關鍵。因此護士必須要有高度的責任心，準確執行治療方案，同時密切觀察病情變化，及時發現和防護各種并發癥的發生。

1 胡有谷，黨耕町，唐天駟主譯.脊柱外科學［M］.人民衛生出版社，2000:1591-1593.

2 王磊，高佃華.脊柱外科臨床護理的要點［J］.中國傷殘醫學，2008，16(4):96-97.

3 Frankel，HL，Hancock，DO，Hyslop，G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

4 賈連順，葉添文.頸椎損傷治療的現代概念［J］.中華創傷雜志，2004，20(4):195-197.

5 陳海波.1例頸椎骨折并脊髓損傷患者的護理［J］.當代護士(專科版)，2010，(9):181-183.

6 孟慶婷.頸椎損傷患者的心理護理［J］.現代護理，2002，8(6):453.

7 李文.脊髓損傷患者的康復護理［J］.廣西醫學，2001，23(5):1142-1145.