沖洗射頻消融改良迷宮Ⅲ手術在瓣膜置換術中治療心房顫動的圍手術期管理

朱小波

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種常見的心律失常，在風濕性心臟瓣膜病患者中發病率可達70%以上［1］。Cox 等［2］描述的迷宮Ⅲ型手術(mazeⅢ)一直是外科治療AF的金標準。但由于其手術切口繁多、手術時間長、出血幾率大，而使其臨床應用受到了限制［3-4］。近年來臨床試驗了各種方法如冷凍、射頻、微波等，期望克服迷宮Ⅲ手術“切與縫”的復雜性并保留迷宮Ⅲ手術的良好效果。Sie等［5］采用沖洗射頻消融改良迷宮手術(saline irrigated radiofrequency modified maze Ⅲ procedure，IRFMM)治療AF，取得了幾乎與迷宮Ⅲ手術相似的臨床效果。從2005年10月至2010年10月，我科采用IRFMM治療伴有房顫的風濕性心瓣膜病患者，取得了良好的臨床效果，現將其圍手術期處理總結如下:

資料與方法

1.一般資料:2005年10月至2010年10月我院胸外科共對9例風濕性心瓣膜病患者進行了心內直視瓣膜置換手術加IRFMM，術前一般臨床資料見表1。本組患者同期行沖洗射頻消融改良迷宮手術(IRFMM)指征為:器質性心臟病合并A F 3個月以上，患者癥狀明顯或已有栓塞病史，內科藥物治療效果不佳或患者要求在手術同時消除AF。

2.術前處理:根據患者心功能功能情況，常規給以強心、利尿、擴血管、營養心肌治療。常規作經胸壁超聲心動圖，必要時行經食道超聲心動圖，以了解左心房及左心耳有無血栓。有合并癥者積極治療合并疾病。＞55歲患者術前常規進行冠狀動脈造影，了解冠狀動脈情況。

3.術中處理:胸骨正中切口，升主動脈置供血管，上、下腔靜脈插管建立體外循環。先用20WS嘗試電復律，估計竇房節潛在的功能。切除右心耳，作右心房切口，使用沖洗式射頻消融筆，在心內膜表面建立消融線。阻斷主動脈，灌注含血冷心臟停搏液，使心臟停跳。通過房間溝切口顯露左心房內部。建立射頻消融線隔離左、右肺靜脈，在2個肺靜脈島之間、左肺靜脈至二尖瓣環后部之間、左心耳至左上肺靜脈之間各建立一條消融線。顯露冠狀靜脈竇的左側終點，作一條從二尖瓣線中間至左心房基部的消融線，以完全阻斷心房與冠狀靜脈竇之間的折返通路。切除左心耳，關閉切口。進行心瓣膜置換等操作。復溫過程中縫合關閉左房間溝切口，心臟排氣后開放升主動脈。在房間隔的右側建立額外的消融線，其中一邊降至下腔靜脈，而另一邊上升到三尖瓣環的后方。常規放置心外膜臨時起搏導線，停止體外循環。

表1 9例患者術前一般臨床資料

4.術后處理:返回重癥監護室后按常規心臟手術監護治療，呼吸機輔助呼吸。待患者完全清醒，血流動力學穩定，自主呼吸恢復，動脈血氣正常后可停機拔管。心肺功能差者，適當延長呼吸輔助時間;心率＜60次/min，予臨時起搏器。密切監測中心靜脈壓、左房壓、平均動脈壓以及紅細胞壓積等。根據血壓情況加用米力農、多巴胺、腎上腺素等加強心肌收縮力，以及硝酸甘油、硝普納擴張血管控制血壓。給予胺腆酮靜脈泵入，氣管插管拔除后改為口服200～600 mg/d，連用3～6月。補充血漿、白蛋白提高膠體滲透壓。間斷利尿，排出體內多余水分。常規使用三代頭孢類抗生素預防感染，使用H2受體拮抗劑預防胃粘膜應激性潰瘍。術后24～48小時可根據引流液情況及PT-INR情況開始華法林納抗凝治療。

結 果

所有患者均未出現圍手術期死亡，并發癥發生率3/9，其中再次開胸止血1例，惡性心律失常1例，傷口延遲愈合1例。術后氣管內插管時間(13.51 ±8.12)h，重癥監護時間(50.01 ±17.17)h，術后住院時間(13.77 ±9.86)d。

討 論

沖洗射頻消融改良迷宮手術(IRFMM)治療AF的療效較滿意，手術難度較低，并發癥率低。我們認為，積極正確的圍術期處理可提高沖洗射頻消融改良迷宮手術的手術成功率，降低病死率，減少并發癥。

1.術前準備:房顫的患者常并發于各種心臟瓣膜疾病，尤以二尖瓣狹窄較多見，且大多數為持續性房顫，部分患者房顫時間較長，患者心功能較差，所以沖洗射頻消融改良迷宮手術(IRFMM)Ⅲ術前準備應充分［6］。心功能極差，不能耐受手術者、全身疾病禁忌手術者及合并埃森曼格綜合征的患者應視為手術禁忌［7］。術前竇房結功能不全者手術應慎重，房顫伴腦梗塞發作短于6個月的患者，體外循環時可能再次發生顱內出血，宜推遲手術，如為急診，腦梗塞2周后可考慮手術，但危險性較大。術前應做好心功能的評估，常規進行心功能準備，包括臥床休息、吸氧、強心利尿擴血管營養心肌治療及呼吸道準備等，術前檢查各項化驗指標，對各項異常指標進行盡可能地糾正。行經胸壁超聲心動圖或食道超聲心動圖，以了解左心房情況及左心耳有無血栓，有文獻報道左心房越大手術效果越差，房顫時間越長手術效果越差，所以在房顫病史＞3年或(和)左心房長徑＞70 mm的患者術前應慎重［8］。

2.術后治療:沖洗射頻消融改良迷宮手術(IRFMM)Ⅲ術后早期易發生心律失常，術后應嚴密監護，以維持呼吸、循環穩定為核心。術后早期死亡主要與充血性心力衰竭、急癥手術及致死性心律失常等有關［9］。筆者術后早期給予正性肌力藥物輔助，有效的預防看嚴重低心排血量綜合征。術后密切觀察引流液情況，監測中心靜脈壓、動脈壓、左房壓、尿量情況。術后加強呼吸道管理，正確使用呼吸機輔助呼吸，當呼吸平穩，氧飽和度達95%以上，可拔除氣管插管。積極霧化吸入促進排痰，選用第三代頭孢類廣譜抗生素預防感染，若出現發熱及肺部啰音等肺部感染征象，可選用美羅培南或亞胺培南西司他丁等高檔抗生素抗感染治療，呼吸機使用時間較長者，做痰培養，并根據藥敏結果選用抗生素。術后注意維持水電解質和酸堿平衡，迷宮手術后由于心鈉素分泌減少，于術后一周內易出現水鈉潴留，故術后72小時應加強膠體的輸注，如全血、血漿、白蛋白等，控制晶體量，根據靜脈壓或左房壓調節輸液速度，保持液體負平衡，常規使用螺內酯利尿，注意電解質情況，使血鉀維持在4～5 mmol/L，必要時氯化鉀靜脈泵入。迷宮術后腎功能損害可直接影響手術的成功率，故應時刻注意腎功能?；颊咝g后由于心肌水腫等原因易發生心律失常，故應注意心電監護，維持竇性心律，防止各種嚴重心律失常，入室后常規用胺腆酮10～20 mg/kg/天靜脈泵入，必要時加用其他抗心律失常藥物，氣管插管拔除后改為口服200～600 mg/d，連用3～6月。由于心房消融線的疤痕形成與穩定需3～6月，故對于術后的房顫不主張早期復律，而是觀察3個月，如果3個月后仍有房顫或房撲，予電復律，繼續服用胺腆酮半年。射頻消融術后最常見的并發癥是完全性房室傳導阻滯，術中常規放置臨時起搏導線，心率＜60次/min時予臨時起搏器，如術后三月后仍有Ⅲ度傳導阻滯則考慮永久起搏器植入術?？鼓谛g后24～48小時開始，華法林鈉從小劑量開始，以后根據凝血酶原時間測定調整劑量，使 INR維持在1.5～2.5范圍內。建議術后一周內每日監測PT，調整華法林鈉劑量。我們認為積極正確的圍手術期處理，是提高沖洗射頻消融改良迷宮Ⅲ手術成功率、降低死亡率、減少術后并發癥的關鍵。

1 屈正.改良迷宮手術治療心房顫動新進展［J］.繼續醫學教育，2006，20(10):34-36.

2 Cox JL，Jaquiss RD，Schuessler RB，et al.Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation.II.Surgical technique of the maze IIprocedure［J］.J Thorac Cardiovasc Surg.1995;110(2):485-495.

3 Prasad SM，Maniar HS，Camillo CJ，et al.The Cox maze III procedure for atrial fibrillation:long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures［J］.J Thorac Cardiovasc Surg.2003;126(6):1822-1828.

4 Chiappini B，Martìn-Suàrez S，LoForte A，et al.Cox/Maze III operation versus radiofrequency ablation for the surgical treatment of atrial fibrillation:a comparative study［J］.Ann Thorac Surg.2004;77(1):87-92.

5 Sie HT，Beukema WP，Elvan A，et al.Long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience［J］.Ann Thorac Surg.2004;77(2):512-517.

6 張剛成，陶涼.鹽水沖洗的射頻改良迷宮術治療心房顫動的療效分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2):157-157.

7 程亮，陳振強，趙揚，等.瓣膜手術同期行沖洗射頻改良迷宮術38 例臨床分析［J］.中國綜合臨床，2006，22(10):944-945.

8 張鵬臻，王娜娜，杜日映，等.射頻消融迷宮術治療心房顫動的手術配合與護理［J］.齊魯醫學雜志，2002，17(1):72-72.

9 Gillinov AM，Sirak J，Blackstone EH，et al.The Cox maze procedure in mitral valve disease:predictors of recurrent atrial fibrillation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg.2005;130(6):1653-1660.