胃食管反流病中醫診治進展

楊清高，劉紹能

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

胃食管反流病（GERD）指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發癥的一類疾病。GERD典型癥狀為燒心和反酸，伴有上腹脹、胸痛、噯氣、上腹不適、吞咽困難等癥狀，還可見咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等食管外的表現。GERD是一種常見的慢性疾病，隨著現在生活節奏的加快，工作壓力，飲食營養、飲食習慣的改變，胃食管反流病的發病率與日俱增。近年來我國學者對北京和上海城鄉5 000份調差問卷顯示，伴有反流癥狀分別為10.19%和7.76%，從而推測GERD患病率為5.77%[1]。西醫治療本病以抑酸劑藥物聯合胃動力藥為主，在短期內可取得較好的療效，但是停藥容易出現復發。中醫學在治療GERD和減少其復方面均取得了較好的療效。現將近年來中醫對于GERD的診治進展綜述如下。

1 病名診斷認識

中醫學中無此病名記載，根據GERD的臨床表現特點，綜合多種古今文獻資料，GERD可歸屬于病名的有：吐酸、吞酸、反酸、反胃、嘈雜、嘔吐、噯氣、胃痞、痞滿、胃脘痛、胃痹、噎嗝、梅核氣、郁證、膽脹、氣嗝、結胸、胸痹、胸痛、嘔膽、哮喘、咳嗽、咽痛等。1997年國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語·疾病病部》也將本病稱為“食管癉”。

吐酸最早可見《素問·至真要大論》“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。《脈經》指出本病為吞酸，指出“關上沉，心痛，吞酸”。張仲景在《傷寒論》云：“胃氣有余，噫氣吞酸”。《丹溪心法》云：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先……食郁有熱，肥人嘈雜”。《訂補明醫指掌》曰：“噎嗝多起于憂郁，憂郁則氣結于胸臆而生痰，久者痰結成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難下，而病已成。”明代吳昆在《醫方考》曾明確指出了該病證即翻胃嗝噎（食管癌），其曰：“吞酸，小疾也，然可暫而不可久。或以疾小而忽之，此不知其翻胃之漸也。”徐陸周等[2]根據記載對吞酸、吐酸的病性、病位及臨床特點的描述，指出吞酸、吐酸的病證，伴有嘔吐、胸痛、噯氣、痞脹等癥，符合現代GERD的臨床特點。

2 病因病機

本病的病位在食管，而胃與食管相連，如《醫貫》中論食道指出：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”。因此，食管與胃的關系是十分密切的。《靈樞·四時氣》中言“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”。朱丹溪亦云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間。”可見GERD與肝膽脾肺都有密切的關系。因此，外邪侵犯、飲食損傷、情志不遂、臟腑功能失常導致肝膽脾胃肺功能異常，則可發生GERD。《素問·至真要大論》最早指出：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。“諸逆沖上，皆屬于火”。“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，可見火、熱、少陽之病為其重要病因。劉完素《素問玄機原病式篇》云：“氣逆沖上，火氣炎上故也。”進一步論述了吐酸之病為胃火上逆、炎上之證。《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中謂：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚故為酸也。”《靈樞·口問篇》：“寒氣客于胃，從下上散，復出于胃，故為噫。”《臨證備要·吞酸》謂：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”

近年，眾多學者在古人認識的基礎上對GERD的病因病機作了更多的闡述。吳衛蓮[3]認為主要病因為飲食失宜，七情內傷；病機主要為肝胃氣滯，郁而化熱，胃氣通降失司，久則酸性或非酸性物質隨胃氣上逆，侵犯食管。王慶其[4]認為本病有八大誘發因素：飲食過飽；多食辛辣酸甜食物；長期便秘；某些藥物刺激，如激素、阿托品等；焦、灼、燙、炙、炸加工的食物；情志因素；體位因素；季節氣候因素。本病病位涉及胃、肝、膽、脾，病機總由氣機升降失常。但總的來說，本病病因不外乎飲食、情志兩大方面，氣機失調乃其基本病機。顏芬等[5]認為反胃、吞酸等癥狀的病位主要在胃，但與肝脾兩臟密切相關，多由情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆；或飲食不節，損傷脾胃，以致胃失和降，氣機阻滯。袁紅霞[6]根據古人醫籍論述認為脾胃虛弱，而至中焦氣機升降失常，導致清陽不升，濁陰不降而發為本病。承伯剛[7]在本病認識中應強調“氣”，無論是肝郁氣滯，濕熱中阻之“滯”，抑或是脾胃氣虛、運化不能之“虛”，病變均不離脾、胃、肝三者，基本病機在于氣機之升降出入失常，胃氣上逆而致病。江家贊[8]認為本病的病機主要與肝膽的疏泄功能和脾胃的運化、升降功能失調有關。其病因主要有七情所傷、飲食不節、外邪內侵、體質虛弱等方面。葉柏[9]認為，胃食管反流病的發生發展可出現肝氣不調、脾氣不升、腎津虧虛，并均可導致最終的病理環節：胃氣上逆，酸水泛溢。久病多虛，后期亦可陰傷及陽。趙榮萊[10]多由寒熱食滯等諸邪內阻，導致脾胃虛弱，兼之肝郁氣逆，引起臟腑失調、胃失和降上逆所致。其總的病機為胃失和降，胃氣上逆。劉紹能[11]認為本病病位在食管，與脾胃肝肺等臟腑關系密切，病機特點包括肝氣郁結，橫逆犯胃；脾失健運，胃失和降及肺失肅降，痰氣郁阻三個方面。

3 中醫治療

3.1 辨證分型治療

袁兵等[12]將本病分為4型：（l）食滯胃脘，胃氣上逆。治以消食導滯、和胃降逆，方藥青皮、陳皮、木香、檳榔、莪術、香附、炒麥芽、萊菔子、半夏、黃連。（2）肝郁化火，橫逆犯胃。治以疏肝解郁、和胃降逆，方藥柴胡、枳實、白芍、桅子、丹皮、半夏、香附、萊菔子、陳皮、甘草、麥芽。（3）痰（濕）熱中阻，胃失和降。治以清熱化痰燥濕，和胃降逆，方藥蒼術、茯苓、陳皮、清半夏、黃芩、桅子、萊菔子、麥芽、甘草。（4）脾胃虛弱，升降失調。治以健脾益氣，和胃降逆，方藥黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、木香、麥芽、萊菔子、炙甘草。徐景藩[13]辨證為四型治療：氣郁證理氣以解郁、和胃降逆為法，方用木香調氣散，吳氏新制橘皮竹茹湯，解郁合歡湯；痰氣交阻證以宜理氣解郁、化痰散結，方用半夏厚樸湯加減；肝胃郁熱證，以清泄肝胃郁熱、理氣降逆為法，主方如左金丸、大黃甘草湯、濟生橘皮竹茹湯；氣滯血瘀證以行氣化瘀為法，方用血府逐瘀湯隨證加減，臨床療效甚佳。吳大禮[14]對357例GERD患者分析，分成以下證型治療，脾虛、胃腑郁熱證培土健脾、清胃降濁，用參苓白術散加黃連、白花蛇舌草或敗醬草、枳實、厚樸為基礎方加減治療；肝火犯肺證以清肝瀉火，和胃降逆，方用左金丸加白花蛇舌草、茵陳、枳實、郁金為基本方或化肝煎加減治療；濕滯中焦證以化濕運脾、和胃降濁或兼清熱，方用藿香正氣散、平胃散加減；肝郁脾虛證以疏肝健脾和胃降逆或兼清泄肝熱，方用逍遙散加郁金為基礎方加減治療；胃陰虛證以滋陰清熱、益氣降濁，方用麥門冬湯或玉女煎加減治療；瘀滯中脘、胃失通降證以活血化瘀、行氣降濁，方藥用丹參、川芎、地龍、牛膝、芍藥、厚樸、枳實為基本方加減治療，臨床取得良好療效。吳建一[15]將105例GERD患者分為肝胃不和型、脾虛氣滯型、陰虛胃熱型、脾胃濕熱型四類，分別采用柴胡疏肝散加減、香砂六君子湯和丁香柿蒂湯加減、甘露飲合丹梔逍遙散加減和藿香正氣散合平胃散治療，療程2周，顯效54例，有效4例，無效l0例，總有效率90.48%。曹娜婭[16]將64例GERD患者按中醫辨證分為脾胃濕熱證治宜芳香化濕、清熱通降，方選連樸苓草湯化裁，藥用藿香、佩蘭、蘇梗、陳皮、厚樸、砂仁、姜半夏、黃連、代赭石；肝胃不和治宜舒肝和胃，方選舒肝和胃湯，藥用柴胡、白芍、枳殼、香附、川楝子、佛手、郁金、法半夏、炒麥芽；痰濁阻胃治宜滌痰化濁、和胃降逆，方選導痰湯，藥用姜半夏、膽南星、陳皮、枳實、茯苓、甘草；脾胃虛寒治宜益氣健脾、和胃降逆，方選黃芪建中湯加味,藥用炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、蓽澄茄、香附。結果本組64例中顯效34例，好轉25例，無效5例，治療總有效率92.9%。吳衛蓮[5]依據本病病因病機特點，主張從熱、氣、酸、逆四個方面辨證治療，結合氣機郁滯、痰氣互結、濕熱內阻、食滯、夾瘀等兼證治療，臨床甚效。朱凌云等[17]在吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”理論的指導下，以升降并舉思路，選用合理的藥物進行治療，臨床觀察證明能夠取得較好的療效，從而提出GERD辨證觀點：以胃氣上逆、脾失運化為常證，或兼有肝胃郁熱、胃陰不足、痰濕阻滯、脾胃虛弱、氣滯血瘀5個兼癥的中醫辨證分型標準。袁紅霞[6]提出GERD的病機關鍵為“胃虛氣逆”，運用《傷寒論》中治療“胃虛氣逆”之經典名旋覆代赭湯為基本方進行治療，胃虛兼少陽不和型合小柴胡湯加減；胃虛兼肝胃郁熱型合丹梔逍遙散、左金丸加減；胃虛兼痰熱內擾型合十一味溫膽湯加減；胃虛兼痰瘀交阻型合啟膈散加減；胃虛兼寒熱錯雜型及胃虛兼胃陰不足型合沙參麥冬湯加減治療，取得了良好療效。

3.2 專藥專方治療

高旺旺[18]應用治療組半夏瀉心湯治療GERD，對照組給服雷貝拉唑片及嗎丁啉片， 兩組療程均為8周，結果顯示治療組總有效率優于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。冀秀萍等[19]運用溫膽湯加減治療GERD，對照組50例用奧美拉唑腸溶片20 mg，2次/d；馬丁啉10 mg，3次/d，治療組總有效率為96%，對照組總有效率為84%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。蔣國印等[20]運用小柴胡湯辨證加減治療GERD30例，對照組 30例用多潘立酮、奧美拉唑治療，治療組總有效率93.33%，對照組73.33%，2組比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。王文凡[21]應用半夏厚樸湯和左金丸治療反流性食管50例，對照組32例予西藥雷貝拉唑腸溶片治療。療程4周，結果治療組療效明顯優于對照組，二者有統計學差異（P＜0.05）。周長泉等[22]應用溫膽湯加減治療GERD，并對照西沙必利，在療程最初2周時，對照組顯效率高于治療組，4周時2組顯效率無明顯差異，治療6周后，治療組的顯效率明顯高于對照組。馬淑穎等[23]用丁香降氣湯治療GERD，治療組60例，丁香降氣湯（丁香、赭石、柴胡、延胡索、枳殼、黃連、吳茱萸、太子參、甘草等藥），對照組用奧美拉唑，療程8周。中藥組和西藥組總有效率分別為95.00%、83.33%，治療組優于對照組（P＜0.01），而且中藥組在改善反胃和噯氣方面優于西藥組（P＜0.01和P＜0.05）。李顯輝[24]應用中藥化肝煎加味治療胃食管反流病40例，并與多潘立酮片治療的20例對照觀察，治療組痊愈率70%，總有效率95%，對照組痊愈率55%，總有效率80%。兩組臨床痊愈率及總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。在停藥6個月后隨訪，治療組復發率13.16%，對照組復發率22.22%，治療組復發率低。李富旺[25]對164例GERD患者隨機分成兩組，對照組服用西藥洛賽克、硫糖鋁，治療組加服柴胡疏肝散加味，結果顯示，治療組總有效率為86%，對照組總有效率為64%，兩組總有效率比較有統計學意義（P＜0.05）。姚峰[26]應用四逆越左丸加味（四逆散、越鞠丸、左金丸3方加味化裁）治療GERD患者50例，并設對照組48例（采用奧美拉唑20 mg，每日2次，早晚服用；西沙必利10 mg，每日 3次）。療程2周，結果治療組治愈36例，總有效率92%；對照組治愈16例，總有效率70.8%，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.01）。

3.3 中西結合治療

中醫藥與西藥聯合治療GERD也取得很好的療效，黃妍等[27]應用枳術寬中膠囊與奧美拉唑腸溶片聯合治療GERD；與單獨應用奧美拉唑腸溶片治療進行對比，療程8周。兩組臨床癥狀積分比較，治療組有效率為88%，對照組有效率為68%，兩者對比有統計學意義（P＜0.05）；治療組胃鏡有效率為92%，高于對照組的84%，但兩組間無統計學差異（P＞0.05）。宗湘裕等[28]應用自擬的疏肝和胃降逆方（柴胡、枳殼、旋覆花、代赭石、白芍、延胡索、海螵蛸、黃連、吳茱萸）隨證加減治療GERD，對照組予奧美拉唑和嗎丁啉治療，療程6周，3個月及6個月隨訪1次，治療組在臨床癥狀改善、內鏡復查結果及3、6個月復發率等方面均優于對照組（P＜0.05)。張美云[29]觀察自擬中藥方配合常規西藥治療GERD的臨床療效，對照組口服莫沙必利、法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。治療組在對照組治療基礎上加服自擬中藥方（丁香、代赭石、柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、黨參、白術、甘草組成）日1劑，水煎分2次服用，療程8周，治療后6月，治療組復發4例，對照組復發7例，兩組比較差異無統計學意義。治療后12月，治療組復發8例，對照組復發20例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明治療組遠期療效優于對照組。馮戰[30]將62例胃食管反流病患者，隨機分為兩組，對照組30例采用奧美拉唑和嗎丁啉治療，治療組32例在此基礎上，配合中藥四逆散合左金丸加減治療，療程4周，治療組和對照組總有效率分別為93.8%和80.0%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。張先軍等[31]使用左金丸合四逆散加味（黃連、吳茱萸、柴胡、白芍、枳實、甘草、陳皮、香附）配合西藥嗎丁啉片、西米替丁片、阿莫西林膠囊治療GERD76例，治愈37例，顯效23例，有效12例，無效4例，總有效率94.7%。任玉蘭[32]治療組40例在對照組基礎上加予配合自擬抑反和胃湯（炒黃連、吳茱萸、沉香（后下）、法半夏、廣陳皮、白茯苓、廣郁金、蘇梗、浙貝母、烏賊骨、甘草）。對照組40例予莫沙必利片5 mg，每日3次，奧美拉唑膠囊20 mg，每日1次，療程4周。治療前后查胃鏡，觀察癥狀改善情況。結果：治療組痊愈39例，有效27例，無效3例，總有效率95.7%；對照組痊愈20例，有效12例，無效5例，總有效率86.5%，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。眾多的研究顯示，中醫藥與西藥聯合治療，能明顯減輕GERD患者的臨床癥狀，降低復發率，優于單獨西藥治療。

4 結語

綜上所述，GERD的常因飲食失節、情志失調等因素影響，導致胃失和降，胃氣上逆而成，病變過程中與肝肺脾胃膽均有密切關系。疾病之初多以實證為主，逐漸出現虛實夾雜，久久而成本虛標實之勢。辨證論治上早期多以肝氣犯胃，脾胃濕熱為主，采取疏肝理氣和胃，清熱利濕和胃為法治療；后期出現脾胃陰虛，脾胃虛寒等本虛標實之勢，以滋陰養胃和溫補脾胃固本為要。中醫藥治療GERD盡管取得了較好的臨床療效，但是也存在不足：（1）目前尚存在辨證分型和療效評價標準不統一、不規范。臨床難以推廣應用。（2）許多臨床研究設計不夠嚴謹，樣本量小，臨床與實驗研究結合少，缺乏恰當的理化評價指標，缺乏相關流行病學的依據等不足之處。（3）抗復發研究較少，從目前來看，有效緩解GERD臨床癥狀基本不成問題，而停藥以后復發率高已成為臨床的難題，中醫藥在抗GERD復發上盡管顯示了一定的優勢，但高水平的設計研究不多，期待今后更多的研究。（4）治療機制研究不夠深入。因此，就本病目前的研究方向和目的，應深入探討本病的病因病機，提出符合中醫辨證理論，切合臨床實際的病名診斷、辨證分型方法和標準，進行嚴格的科研設計，進行大樣本、多中心、隨機的臨床病例觀察，深入研究中醫藥治療GERD的機制，以提高GERD 的診斷、治療水平。

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