腹腔鏡下規則性左半肝切除的手術配合

徐 霞

(寧波市醫療中心李惠利醫院,浙江寧波 315010)

腹腔鏡下規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石與開腹手術比具有對腹腔臟器干擾少、創傷小、出血少、恢復快等優點。由于肝臟血管豐富,并與膽囊、胰腺等臟器之間的關系復雜,因此腹腔鏡肝臟手術是腹腔鏡手術中難度最大的手術之一[1],一方面要求有技術精湛的外科醫生,另一方面對手術配合提出了更高的要求,要求手術室護士有豐富的肝膽外科手術配合經驗,熟練掌握腹腔鏡、纖維膽道鏡使用的配合技術。2005年4月至2009年6月,本院肝膽外科對20例左肝內膽管結石患者行腹腔鏡下規則左半肝切除術。現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例,男12例,女8例;年齡37～65歲,平均年齡55.2歲;病程 2月～10年;單純左肝葉膽管擴張伴多發結石3例,余17例中合并肝右葉一級膽管結石1例、膽總管結石10例、膽囊結石6例。

1.2 手術方法簡介[2]先于臍下穿刺造氣腹探查腹腔,在劍突下、左右鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線平臍處分別置入Trocar;解剖第一肝門,游離肝左動脈予帶鎖不吸收鈦夾夾閉,門靜脈左支用可吸收鈦夾夾閉后離斷;經右腋前線肋緣下 T rocar導入阻斷線,繞過肝蒂,兩端從Trocar拉出,并套入F 30胸管,需要阻斷時通過T rocar向內推入胸管收緊肝門阻斷線即可阻斷入肝血流,組成肝門阻斷裝置;用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶;用超聲刀直接切開肝表面,深部組織需用超聲刀鉗夾切割、結合使用鈦夾或血管夾夾閉直徑＞3 mm血管或膽管;游離肝左靜脈,用帶鎖不吸收鈦夾夾閉,肝端面滲血用氬氣刀噴凝止血;經左肝內膽管殘端行纖維膽道鏡檢查,取出結石,膽管殘端用 3-0可吸收縫線連續封閉,放置 T管引流,肝斷面放置腹腔引流管2根;切除肝標本裝入標本袋內,擴大臍下切口,標本切碎后取出。

1.3 結果 20例患者腹腔鏡下規則左半肝切除均獲成功,無1例中轉開腹,所有患者均同時行膽囊切除和術中膽道鏡探查,其中7例患者行膽總管切開探查、T管引流術。手術時間120～280 min,術中出血量200～700 ml、平均350 ml,3例行肝門阻斷,阻斷時間10～20 min,未發生無法控制的大出血,其中1例術中輸血400 ml。

2 手術配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 患者因病程長、病情反復,且對腹腔鏡肝臟手術缺乏信心和了解,產生緊張、焦慮情緒[3]。巡回護士術前1 d訪視患者,與患者交談,耐心解答疑問,給予心理疏導,消除其不良情緒,增強對手術治療的信心。

2.1.2 器械設備及物品準備 除常規腹腔鏡手術準備外,還需準備特殊儀器和器械,包括超聲刀、高頻電凝、鈦夾(可吸收鈦夾和不可吸收帶鎖鈦夾)、氬氣刀、腔鏡B超、纖維膽道鏡、腔鏡無損傷鉗、中轉開腹器械、阻斷線(去芯塑料電線)、F 30胸管等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 一般護理 建立至少兩路靜脈通道,一路外周靜脈用于麻醉給藥及其他用藥,一路中心靜脈用于維持血容量的輸液輸血;保證患者手術時體位舒適安全,避免影響呼吸、循環及神經受壓,首先安置患者平臥位,造氣腹后改頭高足低位。本組患者體位改變未引起呼吸、循環顯著波動,術后均無皮膚損傷及神經受損的癥狀或體征。

2.2.1.2 手術進程及病情的觀察 密切觀察生命體征及出血量,快速準確連接各種管道,觀察氣腹流量、壓力(13～15 kPa)的變化;肝門阻斷時記錄阻斷時間,并每隔5 min進行報時,阻斷時間一般不超過20 min;切肝時調整超聲刀切為3檔、凝為5檔,調整氬氣刀功率為70～100 W;連接纖維膽道鏡裝置,保證沖洗鹽水的持續供給。本組1例術中出血較多,有創動脈血壓從138/80 mmHg迅速下降至87/55 mmHg,心率由73次/min升至117次/min,配合醫生迅速止血,予血管活性藥、輸血、輸液等對癥治療,6 min后出血基本控制, 25 min后無血管活性藥支持下血壓仍維持在正常參考值范圍。

2.2.2 器械護士配合 協助醫生常規消毒鋪巾,妥善安置各種管線;配合醫生臍下穿刺造氣腹,遞所需型號T rocar,暴露手術野;離斷動靜脈時及時遞給鈦夾,并保持腹腔鏡視野清晰;及時遞給阻斷線、F 30胸管組成肝門阻斷裝置,肝門阻斷時提醒巡回護士記錄阻斷時間;肝臟血管豐富,切除時極易出血,術中難以控制,為此遞超聲刀切肝組織時及時遞鈦夾,邊鉗夾、邊辨認、邊切斷,遇見3 mm以上血管、膽管,遞鈦夾、Hem-o-lock(結扎夾)予夾閉,在醫生切肝過程中,遞無損傷鉗抓持肝組織,必要時協助醫生作6～7 cm輔助切口用手壓迫止血,并隨時作好開腹準備;配合醫生行纖維膽道鏡檢查,取出結石,放置 T管引流,肝斷面放置腹腔引流管;準備好標本袋,協助醫生擴大臍下切口,取出標本裝入標本袋內。

2.3 術后處置 患者進入復蘇室后安置平臥位、頭偏向一側,以防嘔吐物流入氣道,保持呼吸道通暢,低流量吸氧;給予心電、血壓監測,密切觀察生命體征;妥善固定各引流管,防止堵塞、扭曲和脫落。手術結束后,腹腔鏡及操作部件用清水沖凈、晾干,金屬關節部位用水溶性潤滑油擦拭后收藏備用;冷光源導線盤狀放置,勿折疊,以免損壞光導纖維;電灼器、冷光源、光電視頻轉換器、監視器各旋鈕回復零位。

3 小 結

腹腔鏡切肝手術是技術精度較高的微創手術,術前做好患者訪視及備齊所需器械設備、物品;術中巡回護士做好患者一般護理,密切觀察手術進程及病情,熟練掌握各種儀器設備的性能和操作規程,器械護士熟練掌握器械的性能,根據手術需要及時準確傳遞手術器械,密切配合醫生,以利手術順利完成。

[1]胡明根,劉榮,董家鴻,等.腹腔鏡肝切除的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):174-177.

[2]周新華,李宏,俞丹松,等.腹腔鏡規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石[J].中國微創外科雜志,2010,10(9):819-820.

[3]劉春麗.術前心理護理相關問題及分析[J].現代護理,2009,6 (6):135-136.