磷酸氟達拉濱致1例造血干細胞移植預處理患者溶血的護理

周潔瑩

(浙江中醫藥大學附屬第一醫院,浙江杭州 310006)

磷酸氟達拉濱是一種具有淋巴毒作用的抗代謝藥物,主要用于治療B細胞慢性淋巴細胞白血病,也用于其他白血病、淋巴瘤、實體瘤的治療。有研究表明:磷酸氟達拉濱用于異基因造血干細胞移植預處理方案中,能降低移植過程中的髓外毒性[1]。磷酸氟達拉濱主要的不良反應有骨髓抑制、免疫抑制、惡心嘔吐、血小板減少和出血、溶血等,其中溶血的發生較為罕見[2]。2010年7月,本院血液科收治1例擬行異基因造血干細胞移植患者,在使用磷酸氟達拉濱預處理過程中出現急性溶血,病情危重,經積極治療及護理后,溶血情況好轉,行造血干細胞移植,順利恢復骨髓造血功能?，F將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者,男,17歲。9年前發現血小板持續減少,經骨髓穿刺檢查確診再生障礙性貧血,近3年來,白細胞、紅細胞、血小板檢查極度低下,基本依賴輸血維持生命。因與胞妹的人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型相合,為行造血干細胞移植入院。入院檢查:意識清,重度貧血貌,四肢皮膚可見陳舊性散在淤點、淤斑,淺表淋巴結未及,肝脾肋下未及;血常規檢查:白細胞1.7×109/L,紅細胞2.03×1012/L,血紅蛋白63 g/L,血小板13×109/L。既往無藥物過敏史,有輸血史,無溶血史。經各項準備后入住層流室,預處理方案為抗人胸腺細胞球蛋白/氟達拉濱/環磷酰胺方案,預防移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)方案采用驍悉/環孢素/甲氨喋呤方案。患者在磷酸氟達拉濱預處理第4天,出現乏力、皮膚及鞏膜黃染、解濃茶色尿,體溫37.2°C、脈搏100次/min、呼吸20次/min、血壓90/60 mm-Hg,紅細胞1.21×1012/L,血紅蛋白59 g/L,總膽紅素126.5 μ mol/L,間接膽紅素116.4 μ mol/L,抗人球蛋白試驗陰性,結合病史考慮為磷酸氟達拉濱致藥物性溶血,立即停用磷酸氟達拉濱,予環磷酰胺代替磷酸氟達拉濱加量預處理、甲潑尼龍40 mg q8h治療、輸輻照紅細胞2 U,并予護肝、降膽紅素治療及24 h持續水化、堿化尿液;預處理第5天,患者眼結膜、口唇、甲床蒼白,感明顯乏力、胸悶、心悸,血常規檢查顯示紅細胞0.78×1012/L、血紅蛋白37 g/L、網織紅細胞0.68%,溶血癥狀加重,予鼻導管吸氧、輸洗滌紅細胞4 U;預處理第6天,患者乏力減輕,皮膚、鞏膜黃染,解濃茶色尿,紅細胞1.89×1012/L,血紅蛋白60 g/L,予回輸供者骨髓造血干細胞,供受者為次不合型(患者血型為AB型Rh陽性,供者血型為B型Rh陽性),輸注順利,溶血癥狀未加重;預處理第7天,患者紅細胞2.45×1012/L,血紅蛋白74 g/L,回輸外周造血干細胞,過程順利,溶血未見加重,繼續給予激素沖擊、護肝、降膽紅素治療;回輸干細胞后第8天,患者皮膚、鞏膜黃染基本消退,尿色轉清,紅細胞2.36×1012/L,血紅蛋白 72 g/L,網織紅細胞0.52%,總膽紅素25.4 μ mol/L,間接膽紅素16.6 μ mol/L,溶血癥狀好轉。之后,患者逐漸恢復骨髓造血功能,回輸干細胞后第28天,血常規檢查顯示白細胞3.7×109/L、紅細胞2.65×1012/L、血紅蛋白90 g/L、血小板52×109/L,順利轉入普通隔離病房繼續治療。

2 護 理

2.1 心理護理 造血干細胞移植期間,患者單獨住在層流室,心情緊張,室內機器運轉的噪聲和消毒液氣味,使患者不適應,易產生煩躁心理[3],加之突發藥物性溶血,患者情緒更加低落。護士及時了解患者的心理需求,說明負性心理對疾病治療的影響,向患者解釋發生溶血的主要原因和預后,以消除其顧慮;鼓勵家屬與患者通電話[4],排解患者心理壓力。

2.2 密切觀察病情

2.2.1 皮膚黏膜 藥物性溶血時可出現黃疸,但本例患者因長期依賴輸血加之雄激素治療,使其皮膚色素沉著嚴重,毛發濃密,導致皮膚黃染不易觀察,因此,細致觀察鞏膜黃染的程度,因溶血同時會出現貧血,注意眼瞼和甲床的色澤改變,以了解貧血程度。

2.2.2 生命體征 預處理期間患者需承受大劑量的化療、大量的補液和利尿,使心臟負擔加重;患者出現急性溶血,最低時紅細胞0.78×1012/L、血紅蛋白37 g/L,組織細胞低氧嚴重,可反射性引起心率加快。使用心電監護監測心率、血壓、脈搏氧飽和度等,同時觀察患者的意識狀態,警惕周圍循環衰竭而休克;定時監測血常規,維持紅細胞在2.36×1012/L、血紅蛋白在72 g/L左右。患者回輸干細胞后,隨著骨髓造血功能的恢復,乏力緩解,生命體征平穩。

2.2.3 尿色和尿量 患者因發生溶血,出現血紅蛋白尿,尿色呈濃茶色。遵醫囑24 h持續水化、堿化尿液,監測尿pH并使之維持在7.0～7.5;保持每小時尿量在200 ml以上,且出入量平衡;觀察尿色的改變,隨著膽紅素的降低,尿色可逐漸轉清;定時留取尿標本送檢。

2.3 使用大劑量激素的護理 藥物性溶血的首選治療方法是大劑量激素沖擊治療,其副作用有高血壓、高血糖、水電解質紊亂、骨質疏松、應激性潰瘍等。加強對血糖、血壓的檢測,每日測體重、腹圍,觀察是否出現乏力、心悸、手腳麻木、尿量減少,督促患者按時進餐,進食清淡、易消化的流質或半流質[5]。本例患者在激素治療過程中未出現明顯副反應。

2.4 輸血護理 r射線輻照血液可以滅活淋巴細胞,洗滌紅細胞可以去除98%血漿和80%白細胞。輸注輻照紅細胞、洗滌紅細胞,在預防GVHD的同時避免加重溶血反應。輸注前給予抗過敏藥物;予單獨靜脈通路輸入,避免與其他藥物接觸,禁止與其他血液制品同時輸入,輸注過程加強觀察,注意是否出現輸血反應。本例患者輸注過程順利,未出現輸血反應。

2.5 回輸供受者次不合型骨髓及外周造血干細胞的護理 供受者次不合指供者具有與受者紅細胞抗原起反應的紅細胞凝集素,當紅細胞凝集素滴度≥1∶256時易發生溶血。骨髓輸注前,將每瓶骨髓倒掛30 min左右,使脂肪顆粒上浮,且注意輸注最后不要將脂肪顆粒輸入,以免引起脂肪栓塞;輸注骨髓及外周造血干細胞時需單獨靜脈通路,禁止與其他血液制品同時輸入,開始輸入時速度以20～30 gtt/min為宜,觀察15 min后無不良反應可逐漸加快滴速至60～80 gtt/min;輸注造血干細胞期間,使用心電監護監測生命體征,觀察患者有無出現發熱、皮疹、胸悶心悸、喉頭水腫、血壓升高、頭暈頭痛等情況,警惕輸血反應、急性血容量擴張等不良反應,觀察尿色、尿量及有無腰酸等溶血加重癥狀。本例患者輸注骨髓造血干細胞和外周造血干細胞均順利,未出現不良反應,溶血未加重,于回輸干細胞后第28天,順利解除保護性隔離,轉出層流室。

3 小 結

磷酸氟達拉濱導致造血干細胞移植預處理過程中患者出現溶血,在立即停用磷酸氟達拉濱、使用大劑量激素及輸注輻照和洗滌紅細胞的同時,對患者做好心理疏導,密切觀察病情變化,做好對癥護理,可以有效地避免各種并發癥,減少患者痛苦,提高移植成功率。

[1]楊凱,陳惠仁,何學鵬.含氟達拉濱預處理方案對異基因造血干細胞移植過程中造血重建、移植物抗宿主病及患者生存的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(32):6314-6318.

[2]楊金彩,王彩菊.磷酸氟達拉濱治療血液疾病發生不良反應的觀察及護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(6B):63-64.

[3]馬華.自體骨髓移植44例心理特點分析及護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(24):142.

[4]姚斌蓮.造血干細胞移植患者親屬焦慮和抑郁傾向的調查及護理干預[J].護理與康復,2009,8(9):739-740.

[5]黃曉屏,梁金清,李輝萍.膳食干預對造血干細胞移植術后患者營養狀況的影響[J].護理與康復,2009,8(7):547-549.