雙主動脈弓合并動脈導管未閉矯治術后的監護體會

鄭曉燕,馬 紅,姜艷艷

(溫州醫學院附屬第二醫院,浙江溫州 325000)

雙主動脈弓又稱血管環,是由于主動脈弓發育異常造成氣管/食管壓迫的一種先天性血管畸形[1],臨床極為罕見。其病理解剖特點是升主動脈發出兩個主動脈弓,在氣管之前、食管之后,聯合組成降主動脈,形成一個動脈環將氣管和食管包圍在其中。隨著患兒慢慢長大,“環”內的空間越來越小,會勒住食管和氣管,導致呼吸、進食困難及反復呼吸道感染,嚴重者可發生反射性呼吸驟停而危及生命[2]。2009年3月,本院收治1例先天性雙主動脈弓合并支氣管狹窄、動脈導管未閉行手術矯治術患兒,現將矯治術后監護體會報告如下。

1 病例簡介

患兒,男,年齡4月,體重7.5 kg。因發熱、陣發性咳嗽伴喘息、氣促就診,肺部聽診有哮鳴音,體溫40°C,擬診肺炎、先天性支氣管狹窄?收住本院兒童急診科。入院后經胸部三維CT及主動脈CT血管造影檢查,診斷為先天性雙主動脈弓合并長段氣管狹窄、動脈導管未閉,轉小兒心胸外科,擇期行手術治療。在完善術前各項準備后,于2009年3月30日在全麻(氣管雙插管)、體外循環下行先天性雙主動脈弓矯治、血管環松解、氣管成形、動脈導管結扎術,術中證實為雙主動脈弓畸形,動脈導管為管型,直徑3 mm,予結扎,肝素化后開始體外循環,在左弓近降主動脈處阻斷,并兩端分別縫扎關閉,游離左右支氣管,在氣管近隆突處見一狹窄段,約2.5 cm,經支氣管鏡檢查證實下段氣管狹窄且塌陷,縱形切開,用備用心包補片外加Darcoron補片擴大氣管狹窄段,同時將氣管插管插至隆突處起支撐作用,停體外循環、止血、置引流管、關胸,體外循環時間111 min,手術結束患兒帶氣管插管入ICU監護。術后呼吸機使用時間305 h,4月13日順利脫離呼吸機,拔除氣管插管,改頭罩加鼻塞吸氧8 L/min,繼續嚴密觀察、治療及護理,保持呼吸道通暢,4月15日轉小兒心胸外科繼續治療。4月29日痊愈出院,術后隨訪1年,無呼吸困難癥狀。

2 術后監護

2.1 機械通氣 雙主動脈弓矯治術后呼吸困難立即得到緩解的病例極少,術后1周的癥狀可能更嚴重[3],加之手術創傷、體外循環、麻醉藥物等影響,因此,術后氣管插管機械通氣要維持一段時間,以減少呼吸做功,減輕心臟負擔。呼吸機使用過程中嚴密觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、動脈血氧分壓等,根據患兒的癥狀、體征、動脈血氣分析結果調整呼吸機參數,采用呼氣末正壓(PEEP)可有效防止肺泡萎陷,增加肺泡通氣量,改善通氣/血流比例[4],預防和減少肺不張的發生。本例患兒術后即予呼吸機輔助呼吸,采用壓力調節容量控制通氣加同步間歇性指令通氣(PRVC+ SIMV)模式,呼吸機參數設置為:呼吸頻率(RR) 30～40次/min,潮氣量(VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,吸氧濃度(FiO2)40%～80%,壓力支持(PSV)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), PEEP 3～5 cmH2O;呼吸機輔助呼吸13 d后順利撤機。

2.2 鎮靜 為防止患兒蘇醒后躁動導致氣管插管在氣管內擺動、摩擦甚至脫管,影響氣管狹窄段創口的愈合以及增加氣道分泌物,同時減少耗氧量,因此手術后特別強調鎮靜。咪唑安定不良反應較小,鎮靜、催眠作用較強;芬太尼可抑制神經體液應激反應[5],對嬰幼兒提供穩定的血流動力學狀態;水合氯醛具有副作用小、鎮靜效果快的特點。本例患兒遵醫囑用咪唑安定、芬太尼、10%水合氯醛聯合鎮靜,三種藥物交替使用,根據患兒的入睡程度、意識狀態、肢體活動情況調節用藥劑量,使患兒術后一直處于良好的鎮靜狀態,無并發癥發生。

2.3 呼吸道管理 嚴密觀察患兒呼吸情況,持續監測血氧飽和度并記錄;患兒由于術前血管環的壓迫、限制性通氣、排痰不暢、反復感染以及術后氣管插管、麻醉、嬰兒痰液清除能力差等因素,術后呼吸道分泌物很多,有效的胸部物理治療(CPT)非常重要,有利于排痰,保持呼吸道通暢,每天指派有經驗的護士專人護理,白天每1～2 h做CPT 1次(夜間酌情執行),CPT由2位護士合作進行,1位護士協助擺好患兒體位并妥善固定氣管導管,另1位護士手持改良小號人工加壓呼吸面罩,在患兒背部進行叩擊,由下至上、由邊緣至中間有節律地叩拍,叩拍數次后再行吸痰,吸痰前做好充分的氣道濕化并充分膨肺,為避免損傷氣管黏膜及狹窄段補片,吸痰時注意動作輕柔,吸痰管插入深度不超過氣管導管的長度,吸引負壓調節在13.3～20 kPa,吸痰過程嚴格遵循無菌操作;保持氣管導管位置固定,為避免氣管導管意外脫管,用蝶形膠布固定同時加用橡膠管內穿白色寸帶雙重固定,導管外露處做好標記,每班觀察、記錄導管外露長度;拔除氣管導管后,采用頭罩加鼻塞給氧,根據患兒呼吸、血氧飽和度情況及時調整給氧流量。本例患兒術后按時行CPT,經上述呼吸道管理措施,氣道通暢,氣管插管拔管后呼吸平穩,血氧飽和度維持在95%以上,無呼吸機相關性肺炎發生。

2.4 生命體征監測 嚴密監測患兒生命體征變化。一過性高血壓是雙主動脈弓合并動脈導管未閉患兒術后并發癥之一,為防止術后血壓升高,遵醫囑微泵持續泵入硝普鈉,將血壓控制在110/80 mmHg以下,由于硝普鈉是一種作用較強的外周血管擴張劑,因此在靜脈輸注前常規作有創動脈留置,以便持續監測周圍動脈血壓,并根據血壓情況即時調整藥物劑量,硝普鈉應用時注意避光,并要新鮮配制,每4 h更換1次,以防藥物變性而發生毒性反應[6];體外循環術后要保持入量與出量相對平衡,尿量是評價循環血量、心功能及微循環灌注的有效指標之一[7],因此,術后每小時記錄尿液的量和性狀,保持尿量＞10 ml/h,發現尿量減少及時報告醫生,遵醫囑使用利尿劑或適當補液。本例患兒術后用硝普鈉劑量為1～2 μ g/(kg?min),血壓維持在78～113/48～82 mmHg;在保證充足血容量的前提下,遵醫囑每 6 h靜脈滴注速尿3 mg,以后逐漸改為每天3 mg靜脈滴注,保持尿量每天400～950 ml。

2.5 引流管護理 由于主動脈壓力很大,周圍血管豐富,在手術松解、離斷過程中容易發生出血,因此術后監護重點之一是嚴密觀察引流液的量和性狀,手術當天,每30～60 min用夾管鉗擠壓引流管1次,夾管時觀察引流液的顏色及有無進行性出血跡象,每小時記錄引流量;保持引流管通暢,防止引流管受壓、扭曲、阻塞,同時觀察引流裝置是否密閉及引流管是否妥善固定;為防止患兒躁動時引流管脫出,在告知家屬的情況下,適當約束上肢;引流管接低負壓持續吸引(-2 kPa)。本例患兒引流管通暢,術后第5天24 h引流液＜10 ml,予拔管。

3 小 結

雙主動脈弓畸形是較為少見的先天性心臟病血管環畸形[8],合并長段氣管狹窄的病例在嬰兒期死亡的比例極高,一經確診必須盡早手術。術后做好機械通氣護理、重視鎮靜及生命體征監護,加強呼吸道管理及引流管護理,是手術成功的關鍵所在。

[1]Mavroudis C,Backer CL.小兒心臟外科學[M].劉錦紛,譯.北京:北京大學醫學出版社,2005:211.

[2]周丹,陶涼,孫善權,等.雙主動脈弓合并復雜心內畸形患者的同期矯治[J].嶺南心血管病雜志,2009,4(15)109.

[3]李守先,徐光亞.實用心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:607.

[4]余秋燕,戴維蕾.呼氣末正壓通氣患者應用封閉式吸痰結合肺復張術的效果觀察[J].護理與康復,2009,8(10):815-816.

[5]卿恩明,畢好生.心血管手術麻醉學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:2.

[6]沈吉芳.動脈導管未閉合并心內畸形15例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(20):72-73.

[7]程萌芽.4路冠脈搭橋加二尖瓣置換術后1例的監護[J].護理與康復,2009,8(10):890-892.

[8]劉美霞,周紅.12例嬰幼兒先天性心臟病雙主動脈弓矯治術的護理配合[J].中華護理雜志,2010,45(10):915-916.