自體造血干細胞移植治療T細胞淋巴瘤的護理

葛永芹 朱霞明

（蘇州大學附屬第一醫院血液科17病區，江蘇 蘇州 215006)

自體造血干細胞移植治療T細胞淋巴瘤的護理

葛永芹 朱霞明

（蘇州大學附屬第一醫院血液科17病區，江蘇 蘇州 215006)

目的探討自體造血干細胞移植治療T細胞淋巴瘤的護理方法。方法我科對22例T細胞淋巴瘤患者實施自體外周血造血干細胞移植，為此，我們開展全環境保護隔離、干細胞移植護理。結果22例患者全部移植成功，均未發生嚴重感染。結論T細胞淋巴瘤患者行自體外周血造血干細胞移植過程中，層流病房全環境保護是移植成功的關鍵。通過針對移植前的干預、移植后并發癥的預防和護理，提高移植的成功率。

T細胞淋巴瘤 造血干細胞移植 護理

T細胞淋巴瘤是T淋巴細胞來源的一類有著不同生物學行為和臨床過程的異質性疾病，與B細胞非霍奇金淋巴瘤相比，其表現為侵襲性強、化療敏感性差、容易復發、預后不良［1］。20世紀80年代始，開展自體造血干細胞移植（APBSCT)的臨床研究，20世紀90年代該技術明顯多于骨髓移植，且逐漸成為治療中高度惡性淋巴瘤的主要治療方法［2］。我院1999年5月～2010年8月，共有22例T細胞淋巴瘤患者接受自體造血干細胞移植治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者22例，男15例，女7例，年齡11～56歲，平均30.75歲，根據2008年 WHO分類標準分型外周T細胞淋巴瘤5例，T淋巴母細胞淋巴瘤4例，間變T細胞淋巴瘤4例，皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤3例，NK／T細胞淋巴瘤6例。22例患者均接受APBSCT。

1.2 方法

1.2.1 造血干細胞動員 22例患者中有16例患者在移植前接受2～4療程CHOP方案化療，有6例接受1～2療程Hyper-CVAD方案化療，無接受放療患者。移植前完全緩解17例，部分緩解或未緩解5例。所有患者均采用 MAG（阿糖胞苷2 000 mg／m2，d1，米托葸醌10 mg／m2，d2～d3，粒細胞集落刺激因子300μg，q12 h，白細胞下降至最低點時開始皮下注射)方案進行動員后，采集外周干細胞CD34＋細胞中位數6.28×106／kg（1.23～50.1×106／kg)。

1.2.2 造血干細胞采集 當采用BEAM方案（司莫司汀250 mg／（m2·d)，d8，足葉乙甙200 mg／（m2·d)d7～d4，阿糖胞苷400 mg／（m2·d)，d7～d4，馬法蘭140 mg／（m2·d)，d3)預處理后，予30 d回輸造血干細胞。

1.3 療效標準 采用WHO實體瘤療效標準評價療效，完全緩解（CR)為治療后腫瘤完全消失持續1個月以上；部分緩解（PR)為腫瘤的最大直徑消退至少50%以上；穩定（SD)為腫瘤縮小不足50%，增大不超過25%；進展（PD)為腫瘤增大超過25%或出現新的病灶。總臨床分期采用Ann Arbor分期原則，國際預后指數（IPI)包括年齡、一般狀態評分、臨床分期、血清乳酸脫氫酶水平與結外受侵數目等。

1.4 結果 中性粒細胞恢復至0.5×109／L，時間（10.50±1.93)d，血小板恢復至20×109／L，時間（12.05±3.03)d。患者持續CR 14例，PR和SD 5例，復發和PD 3例（其中死亡2例，復發后存活1例)，3年疾病預期無進展生存率為88%，無移植治療相關死亡病例，復發率13.6%。

2 護理

2.1 保護性隔離

2.1.1 病房要求 移植患者必須居住在100級的無菌層流凈化倉中，室內的墻壁、地面、各種設施、所有臺面用500 mg／L愛爾施消毒液擦拭，每日1次，進入室內的所有物品、器械、藥品等均須經過嚴格消毒滅菌處理，每月按醫院感染科要求進行臺面培養和空氣培養，檢測效果。

2.1.2 醫務人員要求 醫務人員進入層流室前剪指甲、皂液洗手、脫衣、戴圓帽遮蓋住頭發、更換無菌的連帽連襪衣褲、戴無菌口罩、更換消毒拖鞋、碘伏刷前臂至肘關節上5 cm處3遍，消毒凝膠六步洗手，方可進入層流病區，進入病房接觸病人前，再次更換無菌拖鞋，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，方可進行操作。一次進入病室人數不得超過3名，患感冒及其他傳染病不得進入層流室。

2.1.3 病人要求 移植前了解重要臟器的功能，仔細檢查查找潛在感染灶，并予積極處理；向病人詳細介紹有關移植的過程、不良反應等問題，使病人有充分的準備，配合治療和護理。入層流無菌室前2 d開始口服氟哌酸、腸蟲清、復方新諾明等清潔腸道，以抑制腸道細菌繁殖，防止內源性感染。入層流無菌室前1 d剃光毛發、剪指甲，入層流無菌室當日采用1∶2 000洗必泰液全身藥浴20～30 min進行除菌，注意動作宜輕柔避免損傷。

2.2 自體外周造血干細胞回輸護理 采用BEAM方案預處理后行自體造血干細胞回輸，采用特制的無濾網的骨髓回輸器經深靜脈置管快速進行，輸注前、后用生理鹽水沖洗管道，回輸過程中專人守護，指導患者放松情緒，可進行深呼吸以緩解惡心等不適，輸注全程實施心電監護，密切觀察血壓、心率等生命體征，發現異常及時匯報醫生配合處理。

2.3 移植后護理

2.3.1 觀察病情 密切觀察病情，傾聽病人主訴。檢測血象、肝腎功能、電解質、骨髓象等情況，每日進行嚴格體格檢查，注意口腔、肛門、皮膚等處情況，觀察排泄物、分泌物的性狀、色、質、量，及時發現有無出血性膀胱炎、間質性肺炎等并發癥，給予及早的預防和處理。

2.2.2 口腔護理 正常人口腔中有細菌和真菌等多種微生物，在患者骨髓空虛期，由于免疫功能受到抑制和藥物的損傷，極易發生口腔并發癥，因此，要加強口腔護理，用牙脫敏糊劑清潔齒齦，每日3次，注意動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。每日監測口腔p H值，注意前后對照，早晚、進食前后予4%碳酸氫鈉液及制霉菌素液（生理鹽水250 ml中加制霉菌素片5片)交替含漱，每次3 min，若出現口腔潰瘍，口腔真菌感染等情況，則根據口腔情況加用口腔潰瘍糊、兩性霉素B含漱等治療。

2.3.3 五官、皮膚及肛門護理 五官護理，每日3次用雙氧水棉棒擦拭鼻腔、外耳道，復方薄荷腦滴鼻劑滴鼻，泰利必妥耳液滴耳，泰利必妥眼液和阿昔洛韋眼液交替滴眼。每日檢查患者皮膚及肛門局部是否清潔干燥，特別注意觀察頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點、紅疹，早晚、出汗后用3%碘伏溶液擦浴，晨起、睡前、便后用3%碘伏坐浴，每次20～30 min，加強對痔瘡、肛裂等情況的預防和處理。

2.3.4 合理飲食 移植患者由于經過了超劑量的化療，消化道黏膜都有不同程度的損傷，且黏膜上皮細胞的代謝減慢，損傷后不易修復。因此，移植患者的飲食護理至關重要。應進食較清淡的湯汁類少渣飲食，易于消化吸收、富含多種維生素和微量元素，禁食過熱、過冷、過酸、過硬和刺激性食物，所有的食物須煮熟后經微波消毒5 min后方可食用，飲用水進行二次煮沸，口服藥物用紫外線照射30 min后再服用。合理的飲食能夠改善胃腸道黏膜的代謝狀態，有利于免疫功能的恢復。

2.3.5 心理護理 無菌層流凈化倉治療環境特殊，封閉式治療過程長，并發癥多，患者的心理隨病程進展而起伏不定。在移植前期，因對治療過程和效果的擔憂，表現出焦慮、失眠；在移植極期，因軀體和心理承受著巨大的痛苦，患者多有緊張恐懼心理，表現出消極對抗、煩躁、易怒等情緒；在移植恢復期，常表現出憂慮、依賴、急躁等情緒。因此，心理護理貫穿移植的全過程。給予患者充分的關懷與鼓勵，寬容與理解，優質周到的服務，最大限度地減輕軀體的病痛，滿足必需的精神需求，使患者處于接受治療的最佳生理、心理狀態。

3 討論

T細胞淋巴瘤是相對少見的惡性腫瘤，特別是在西方國家，發病率僅占所有淋巴瘤的4%～10%［3］。近年來我國的報道顯示T細胞淋巴瘤在我國的發病率較西方國家明顯高，甚至占所有淋巴瘤的25%左右［4－5］。鑒于T細胞淋巴瘤在我國相對高的發病率，侵襲性強，化療敏感性差，易復發，預后不良，對其治療方案的研究越來越受到關注。LDH，Ann Abor分期，IPI預后指數，結外侵犯等是影響T細胞淋巴瘤預后的主要危險因素，常規的治療方案治療對于具有以上高危因素的T細胞淋巴瘤患者，無論是緩解率還是遠期生存率都較低［6］。目前，異基因移植可能是治愈高危T細胞淋巴瘤的唯一手段，但是供體來源困難，移植相關并發癥高，一定程度上阻礙了異基因移植的開展。目前的研究方向都著眼于用高劑量化療和自體干細胞移植手段來延長患者生存期，改善預后［7］。自體造血干細胞移植治療T細胞淋巴瘤具有一定的優勢，值得推薦。

感染是移植的常見并發癥，自體造血干細胞患者預處理后免疫功能下降，尤其在極期，骨髓呈空虛狀態，機體抵抗力極度低下，護理不當極易發生致命性的感染，所以，如何預防感染是患者護理的核心內容，是保障病人順利完成治療，有效提高移植成功率的關鍵。我科22例患者在移植極期有9例出現發熱、肺部及腸道感染，經過治療和護理后患者感染沒有加重，造血恢復后感染立即好轉，無治療相關性死亡病例出現。［1］Gisselbrecht C，Gaulard P，Lepage E，et al.Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin’s lymphomas.Groupe d’Etude des lymphomes agressives（GELA)［J］.Blood，1998，92：76-82.

［2］Sweetenham JN，Liberti G，Pearce R，et al.High-dose therapy and autologous bone marrow transplantation for adult patients with lymphoblastic lymphoma：results of European group for BMT［J］.J Clin Oncol，1994，12：1358-1365.

［3］Mercadal S，Briones J，Xicoy B，et al.Intensive chemotherapy（high-dose CHOP／ESHAP regimen)followed by autologous stem-cell transplantation in previously untreated patients with peripheral T-cell lymphoma［J］.Ann Oncol，2008，19：958-963.

［4］侯軍，章衛平，邱慧穎，等.自體外周血干細胞移植治療T細胞淋巴瘤的臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志，2009，14：102-105.

［5］黃曉軍，李曉林，黃然欣，等.73例外周T細胞淋巴瘤患者臨床特征及預后分析［J］.中南大學學報（醫學版)，2008，33：151-155.

［6］Kim HJ，Bang SM，Lee J，et al.High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation in extranodal NK／T-cell lymphoma：a retrospective comparison with non-transplantation cases［J］.Bone Marrow Transplantation.2006，37：819-824.

［7］Rodriguez J，Caballero MD，Gutierrez A，et al.High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in peripheral T cell lymphomas：the GEL／TAMO experience［J］.Ann Oncol，2003，14：1768-1775.

T lymphoma Hematopoietic stem cell transplantation Nursing

朱霞明

R473.55

B

1002-6975（2011)20-1859-03

葛永芹（1973－)，女，江蘇，本科，主管護師，護士長，研究方向：血液病護理

2011-06-17)