急性心肌梗死介入治療術中嚴重并發癥的急救護理

梁曉雅

（陜西中醫學院附屬醫院心內科，陜西 咸陽712000）

急性心肌梗塞（AMI）是由于冠狀動脈突然閉塞使相應部位的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌缺血性壞死。患者病情危重，死亡率高。近年來，在我國患病人數明顯增加且呈年輕化趨勢。國外大量研究證實急性心肌梗塞（AMI）直接行冠脈介入治療（PCI），能迅速而持久地恢復梗死相關血管（IRA）的血流，挽救瀕死心肌，降低病死率，改善預 后[1]。PCI是目 前AMI再灌注治療最有效的措施。術中由于病變特點、介入器材和操作者技術等因素可導致各種嚴重的并發癥，如何早期發現、及時診斷和果斷處理AMI介入手術中出現的并發癥，直接影響患者的治療效果，可促進手術成功，減少死亡率。筆者對我科2007年1月～2010年8月108例AMI患者行PCI術中并發嚴重并發癥的16例患者的急救和護理進行分析，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年1月～2010年8月，對108例AMI直接行PCI，其中，男73例，女35例，年齡27～81歲。發病6h以內46例，6～12h 62例，單支病變27例，多支病變81例。病變程度完全閉塞71例，80%～95%狹窄37例。本組病人均符合以下條件：（1）缺血性胸痛≥30min，使用硝酸甘油癥狀不能緩解；（2）ST段在2個或2個以上的導聯和2個或更多的導聯抬高，肢導聯≥0.1mV，胸導聯≥0.2mV；（3）胸痛發作至入院時間均＜12h；（4）病人及家屬同意介入治療并簽字。

1.2 方法 全數病例均先行冠狀動脈造影術，根據造影結果評價梗死相關血管（IRA）的病變性質，決定行經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）加支架術或冠狀動脈內溶栓術。所有患者術前均建立靜脈通路和給予氧氣吸入，持續心電監測。

1.3 結果 術中出現嚴重并發癥16例（14.8%），無死亡病例。其中，8例發生急性冠狀動脈閉塞，發生率為7.4%，1例發生冠狀動脈破裂或穿孔，發生率為0.1%，6例發生心室顫動，發生率為5.6%，1例發生迷走神經反射亢進，發生率為0.9%。

2 并發癥的護理

2.1 急性冠狀動脈閉塞 急性冠狀動脈閉塞是最常見也是最嚴重的并發癥之一，本組共8例，均發生在術中，但急性冠狀動脈閉塞亦可發生在術后24h內甚可發生在術后更長時間。表現：嚴重的胸痛，ST段抬高或壓低，心律失常等，嚴重時可立即出現血壓下降，心律減慢，甚至心室停搏，可導致心源性休克，心力衰竭，甚至死亡。主要與冠狀動脈內膜撕裂，局部冠脈內血栓形成，冠狀動脈痙攣或彈性回縮，支架擴展不充分等有關。女性、糖尿病、高齡患者更易出現此并發癥[2]。因此，護士術中應嚴密觀察心電監護的情況，觀察患者胸痛情況，一旦確定為此并發癥，應立即予欣維寧（鹽酸替羅非班）冠脈內注入10μg／kg，3min推注完畢。并遵醫囑靜推升壓藥物和正性肌力藥物，如不緩解，再次欣維寧冠脈內注入，藥物不能緩解者，可安置心臟臨時起搏器維持心率及心律，重新送入球囊，再次擴張閉塞部位，使血管再通，必要時行支架植入術。若出現冠狀動脈夾層，應立即于病變部位植入支架以覆蓋損傷的血管內膜，穩定冠狀動脈血管壁。經以上處理效果不好時，考慮急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療。本組8例患者經積極處理后，急性冠狀動脈閉塞消失，順利完成手術。

2.2 冠狀動脈破裂或穿孔 冠狀動脈破裂或穿孔是急性心肌梗塞行PCI術中少見但非常嚴重的并發癥，發現和處理不及時，常可危及患者生命。本組共發生冠狀動脈破裂或穿孔1例。冠狀動脈破裂或穿孔是指造影劑經明確的冠狀動脈撕裂處流至血管外，可以導致急性心包填塞，致使患者迅速死亡。急性心包填塞癥狀表現：多為突發性呼吸困難、煩躁不安、胸悶、胸痛、多汗、面色蒼白、血壓迅速下降、心率減慢或加快、聽診心音遙遠低鈍、心臟搏動減弱或消失、出現奇脈等，嚴重者會意識喪失。X線透視見心影增大，B超可見心包腔液性暗區。因此，護士術中要嚴密觀察有無造影劑滲漏情況及急性心包填塞癥狀，注意有無出現心悸、胸悶、面色蒼白、焦慮不安、血壓下降、脈搏細弱等急性心包壓塞現象的發生。冠狀動脈破裂或穿孔一經確定，應立即積極封閉冠狀動脈穿孔點，運用手邊的球囊（多選用直徑2.0mm、2.5mm球囊）送至穿孔點，長時間低壓擴張或用灌注球囊封堵破孔。若持續的低壓充盈球囊壓迫不能使破孔封閉，應立即于破孔處植入帶膜支架，帶膜支架常需高壓擴張，使支架完全展開。心臟填塞一旦明確診斷，應積極處理，行心包穿刺術是常用的方法，協助醫生在X線造影劑指導下，盡快抽出積血以解除壓迫癥狀，并留置心包引流管，如引流量大且持續引流出血性液體，應及時做好輸血及外科開胸準備。輸入足夠的液體，包括自身心包引流血靜脈回輸，以保證足夠的血容量。本組1例患者經積極處理后心包填塞癥狀緩解，完成手術。術后1h、1d、3dB超復查無心包積液。

2.3 心室顫動 心室顫動（VF）是急性心肌梗死行PCI術中患者死亡的重要原因之一。主要是由于導管或導絲對血管的機械刺激，引起局部心肌的細胞興奮性增高，或指引導管嵌頓冠脈口，導致造影劑在冠脈內滯留，或球囊擴張狹窄段時間過長，造成心肌長時間供血阻斷，或球囊擴張或植入支架開通血管后出現再灌注損傷所致。本組發生心室顫動6例，其中1例為心室電風暴，系指24h內發生≥2～3次的室性心動過速和／或心室顫動的病理征象[3]。患者可出現意識喪失、雙眼凝視、四肢抽搐、血壓脈搏測不到，心電監護示室速或室顫。護士應嚴密觀察心電圖示波及生命體征的變化，若出現室顫，則立即予200～300J的非同步直流電復律及靜脈注射鹽酸腎上腺素復律，立即停止操作，抽空球囊導管內造影劑，并給予利多卡因、胺碘酮靜脈注射。其中，1例心室電風暴患者最多用200J電除顫7次。因此，護士術前應檢查除顫儀各項功能完好、無故障、電源充足，各種導線接觸良好等，并將包裹電極板的紗布用生理鹽水打濕，在醫生除顫前做好皮膚準備，充分暴露胸壁，取下金屬等飾物，叮囑在除顫放電時，醫務人員不能接觸導管床和病人。并在造影過程中提醒術者緩慢注射造影劑，及時指導患者用力咳嗽，以促進造影劑迅速從冠脈中排出。

2.4 迷走神經反射亢進 拔鞘管或局部壓迫力量過大、疼痛、患者緊張、術前禁食等都可引起迷走神經反射亢進。本組出現1例，為經股動脈穿刺拔鞘管時發生，經橈動脈PCI術后立即拔鞘管未發生血管迷走神經反射。心臟介入術中引起的反射性低血壓，心率減慢狀態是一種發生迅速，后果極為嚴重的并發癥。因此，護士術前應做好患者心理護理，術中操作輕，并應做好充足的急救準備，如多巴胺、阿托品等藥物，各種搶救設備到位，密切觀察患者的面色、表情、血壓、心率、心電圖的變化，詢問患者的不適。一旦患者出現意識模糊、打哈欠、視力模糊、心率減慢、血壓下降等迷走神經反射亢進的表現時，應快速靜脈推注阿托品1mg和多巴胺5～10mg，并給予快速靜脈輸液，以維持有效循環血量。

3 小結

急診PCI可挽救大量瀕死心肌，可降低急性心肌梗死的病死率，并發癥的發生率和改善病人的心功能以及減少急性心肌梗死后心臟事件的發生[4]。PCI術作為目前AMI的一種重要治療手段，在臨床已廣泛開展。護理人員應具有良好的護理專業知識和技術水平，掌握常見并發癥的特征及相關的處理原則，術前做好充分準備，術中加強監測，及早發現問題，積極冷靜配合醫生處理，術后細致的護理，才能提高搶救的成功率，保障患者的生命安全。

參 考 文 獻

[1]Degeare VS，Dangas G，Stone GW，et al.Interventionalprocedaresina cutem yocandial infaretion[J].J Am Heart，2001，141（1）：15.

[2]歐盡南.專科護理領域培訓叢書—介入治療分冊[M].長沙：湖南科學技術出版社，2009：10.

[3]Ziipes DP，Camra AJ，Borggrefe M，et al.Acc／AHA／ESC 2006 guiddines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].J Am Coil Cardiol，2006，48（5）：247.

[4]孫衛萍.急性心肌梗死患者急診介入治療的術中配合[J].醫學信息，2010，7：1733-1734.