超選擇腎動脈栓塞術治療腎結石取石術后繼發性大出血的護理

鐘勤 柳宏林 付玉秀 吳金燕

（廣西壯族自治區南溪山醫院外科，廣西 桂林541000）

術后繼發性出血是腎結石行開放手術或微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）后常見的并發癥之一，部分患者經積極的保守治療，繼發出血可以治愈。但對于一些由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所引起的繼發性大出血，則往往需要外科干預治療。2005年4月～2011年3月我院采用超選擇腎動脈栓塞術治療腎結石取石術后繼發性大出血5例，效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男4例，女1例，年齡28～64歲，平均46歲，均為腎鹿角形結石。3例行開放手術，2例行微創經皮腎鏡取石術，均于術后7～10d內出血，平均7.8d。3例行開放手術患者中，2例因用力大便后出現大量血尿，1例無明顯誘因突然出現大量血尿；2例行微創經皮腎鏡取石術患者中，1例于術后第10天上午拔除腎造瘺管后當天出現大量血尿，1例于術后第7天無明顯誘因突發大量血尿。5例經保守治療，出血無好轉，癥狀仍反復，出血次數3～4次，最后一次出血量＞600ml，Hb降至60g／L以下，均出現不同程度的休克癥狀。經腎動脈照影明確腎動脈出血原因為腎假性動脈瘤3例；動靜脈瘺2例，均行一次介入栓塞術治療成功。栓塞術治療后2例在膀胱鏡下清除膀胱內殘留血塊，導尿管和腎造瘺管引出尿液逐漸轉清，于2～4d肉眼血尿消失。2例栓塞術治療后1～3d內出現發熱（38～38.5℃），伴惡心、嘔吐，患側腰痛，給予解熱鎮痛藥、止吐藥治療后癥狀消失。絕對臥床至血尿消失后1～2周，血壓平穩，下床活動無血尿發生。

1.2 治療方法 局麻下采用Seldinger技術穿刺一側股動脈，插管至患側腎動脈，DSA明確腎動脈出血分支后，超滑導絲引導下將cobra導管超選插入，盡量靠近出血部位，經導管注入明膠海綿顆粒或金屬彈簧圈（有動靜脈瘺者不宜使用明膠海綿，以防形成肺動脈栓塞）。栓塞后再行腎動脈造影，直至確認無造影劑外滲后退出導管，并加壓包扎穿刺點。

1.3 結果 5例患者隨訪6～9個月，患者未再出血，血壓較術前無明顯變化。其中3例術后因腎結石取石術后上尿路梗阻解除，復查IVU顯示患腎功能較術前有好轉。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 生命征監測 當發現引流管顏色突然變深并呈持續血性，立即加快膀胱沖洗的速度，囑患者絕對臥床休息，避免過度床上翻身或腰腹部大幅度動作，以免加重出血。開通兩路靜脈，一路加壓輸乳酸鈉林格氏液，另一路迅速補充紅細胞。夾閉腎造瘺管，使收集系統內形成血凝塊，利用升高的腎內壓壓迫止血。對1例因拔除造瘺管后出血患者立即用紗布填塞壓迫止血。給予多功能心電監護儀持續監測患者的生命體征、血氧飽和度、意識、尿量等，并做好記錄。本組2例患者因出血過多，血壓下降至93～49／57～32mmHg，脈搏細數，面色蒼白，立即報告醫生，給予輸血、輸液、止血治療，約30min患者血壓回升，失血性休克有效緩解。

2.1.2 舒適護理 保持導尿管通暢，因凝血塊堵塞導尿管，患者感覺腹部、膀胱區脹痛難忍，用注射器抽取生理鹽水直接沖洗和抽吸血塊。1例患者膀胱區膨隆，脹痛難忍，呻吟不止，協助醫生給予插金屬導尿管沖洗膀胱，沖出200g血塊，減輕了因血凝塊堵塞引起的不良刺激。當血液和沖洗液污染皮膚和被褥衣褲時，給予溫清水擦洗皮膚，更換被褥衣褲，使患者保持清潔、干燥、溫暖、舒適，協助患者調整臥位，指導并協助患者定期翻身，預防皮膚發生壓瘡。舒適護理體現了醫護人員對患者的關懷，可緩解患者的心理壓力。

2.1.3 心理護理和健康宣教 本組5例術后或在出院回家的路途中引流管內突然引出大量鮮紅色血液或解大量血尿，經輸血、輸液、止血、抗感染、夾閉腎造瘺管和持續膀胱沖洗等治療，歷時4～6d，止血效果不佳，反復出血3～4次，患者及家屬對治療產生了懷疑，表現出不同程度的擔憂、焦慮和恐懼情緒。一方面，醫護人員專人守護床旁，嚴密觀察病情，積極對癥處理，給予患者心理支持；另一方面，用通俗易懂的語言講解出血原因，告知患者及家屬，一旦保守治療無效，采用超選擇腎動脈栓塞術止血治療效果可靠。使患者及家屬樹立信心，以主動的心態配合治療。

2.1.4 栓塞術前常規準備 做好碘和普魯卡因過敏試驗，雙側腹股溝備皮，禁食、禁飲4h，完善各項實驗室檢查，備齊栓塞術中的藥品，若情況緊急，可隨時行栓塞術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 出血的觀察 超選擇腎動脈栓塞的范圍小，治療效果較保守治療確定，比開放手術治療創傷小，能最大限度地保留未損傷部分的功能，現已成為腎臟止血的金標準[1]。但一次栓塞止血失敗也偶有報道[2]。須繼續觀察出血情況，了解栓塞止血治療的效果。另外，本組患者術前經歷了反復數次出血，一次出血量多達400～700ml。其中2例Hb降至60g／L以下，雖然栓塞術前進行了抗休克處理，休克癥狀有效緩解，但生命征仍處于不穩定狀態。因此，在繼續遵醫囑進行輸血、輸液治療的同時，給予多功能心電監護儀監測生命征、血氧飽和度，觀察意識、面色、皮膚黏膜和尿量等，直至血壓、脈搏正常平穩6h，Hb升至90g／L以上，尿色逐漸轉清。

2.2.2 引流管的護理 留置導尿管并保持通暢，準確統計并記錄尿量，尿量應保持在每天2 000ml以上。持續用生理鹽水沖洗膀胱60～80滴／min，觀察尿管、腎造瘺管引流液顏色是否較栓塞術治療前變清。引流不暢或尿管無液體排出，可能與血塊堵塞有關。要注意鑒別是陳舊性血塊還是栓塞失敗出血，及時報告醫生處理。本組2例栓塞術后發生了血塊堵塞導尿管，用注射器反復抽取生理鹽水直接沖洗并抽吸血塊，未能解除堵塞，患者主訴下腹脹痛，但生命體征平穩，無休克臨床表現。分析原因可能因陳舊性血塊堵塞所致。協助醫生在膀胱鏡下清除血塊，之后導尿管引流通暢，2～4d后尿色轉清。

2.2.3 栓塞并發癥的預防和護理

2.2.3.1 穿刺點滲血和皮下血腫 術畢腹股溝穿刺點局部加壓包扎，術肢伸直并制動6～8h。患者回房后絕對臥床休息24h。砂袋壓迫穿刺點，因穿刺點局部壓迫不徹底，凝血機制障礙，術后活動頻繁，活動度過大等，可發生穿刺點滲血和皮下血腫，且多發生在術后6h內[3]。故本組術后對穿刺點進行了嚴密觀察。栓塞術治療6～8h后無滲血和皮下血腫，給予去除砂袋，24h后拆除加壓包扎帶，無穿刺點滲血和皮下血腫發生。

2.2.3.2 術肢缺血或血栓形成 由于穿刺部位包扎過緊，砂袋過度壓迫，影響了術肢血液循環，可導致術肢缺血。動脈插管損傷血管內膜，術中置管時間過長，抗凝藥用量不足，砂袋過度壓迫，可引起術肢血栓形成。術后密切觀察術肢皮膚顏色、溫度、感覺、運動及足背動脈搏動情況。當不能捫及足背動脈搏動時，及時調節加壓壓力，選擇0.5～1.5kg不等重量的砂袋加壓，預防術肢缺血。若出現趾端蒼白，小腿劇烈疼痛、皮溫下降、感覺遲鈍，足背動脈搏動消失，提示股動脈栓塞，需立即采取溶栓治療。指導患者早期下床活動，是預防血栓形成的簡單、可行而有效的方法。本組觀察護理措施到位，無一例發生術肢缺血和血栓形成。

2.2.3.3 栓塞后綜合征、異位栓塞及腎血管性高血壓 栓塞后綜合征多因栓塞區域的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應及栓塞劑、腎周積血積液吸收所致。主要表現為惡心、嘔吐、腰部脹痛及輕中度發熱，多在術后30～60min出現，可持續24～48h，白細胞有一過性增高[4-5]。本組2例栓塞術治療后1～3d內出現發熱，體溫38～38.5℃，惡心、嘔吐1～2次，為胃內容物。向患者解釋這是正常的反應過程，遵醫囑給予服用解熱鎮痛藥、止吐藥，常規使用抗生素治療，監測體溫變化，3d后體溫降至正常。異位栓塞主要由于栓塞劑脫落造成，可栓塞正常腎動脈、腸系膜動脈等。嚴重時可導致肺栓塞和腦梗塞，患者突然出現胸悶、氣促、呼吸困難、四肢麻木、運動障礙或癱瘓[6]。為此，本組護理過程中進行了嚴密觀察，患者均未出現異位栓塞的臨床表現。腎動脈栓塞后，由于腎局部組織缺血可引起短時期輕微的血壓升高，一般無需使用降壓藥，可自行緩解[7]。本組1例栓塞術后2h出現頭痛頭暈，測血壓155／100mmHg，遵醫囑給予心痛定10mg舌下含服，1h后血壓逐漸恢復正常。

2.2.4 康復指導 栓塞術治療后絕對臥床72h，無出血指征才能下床活動，若尿液正常，逐漸增加活動量。1個月內少活動，避免體力勞動；3個月內不從事重體力勞動，盡量避免外出顛簸。多飲水，每日2 000ml以上，起生理沖洗尿路的作用，預防尿路感染。術后盡早進高蛋白、高熱量、高維生素食物。保持大便通暢，預防感冒，以免便秘或劇烈咳嗽、打噴嚏等使腹壓增加而誘發出血。避免使用對腎功能有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素。隨訪至少6個月，若出現血尿、腰腹疼痛等癥狀，隨時就醫。

3 小結

MPCNL術后遲發出血的原因分為假性動脈瘤型與動靜脈瘺型，估計可能與反復穿刺以及經皮腎穿刺通道出血時筋膜擴張器邊緣切割損傷血管有關[8]。術中腎動脈分支雖然受損傷，因有Peel-away鞘的壓迫，邊緣已止血，但腎假性動脈瘤、腎動靜脈瘺逐漸形成。術后由于感染、咳嗽、用力大便、過度活動等各種誘因引起血痂脫落，或者留置的腎造瘺管拔除后，撕裂的腎動脈分支受壓解除，患者即出現血尿。腎假性動脈瘤、腎動靜脈瘺因無正常解剖結構，血管內壓力驟升時可發生破裂出血，壓力平衡后出血停止，有誘因時又復發，導致出血反復發作。近年來，超選擇腎動脈栓塞術已成為腎假性動脈瘤與動靜脈瘺出血治療的首選方法[9]。但鑒于一次栓塞可能止血失敗，栓塞并發癥可能對人體造成傷害等，護理上應予以高度警惕。

參 考 文 獻

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[3]王曉霞，張艷寧.經皮腎鏡鈥激光碎石取石術后出血行超選擇性腎動脈栓塞術后的護理[J].寧夏醫學雜志，2010，32（5）：477.

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[9]王宇雄，李遜，吳開俊，等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：96-97.