系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結核患者的臨床護理

應琴飛 林華志

（溫州醫(yī)學院附屬溫嶺醫(yī)院腎內、風濕免疫科，浙江 溫嶺317500）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。臨床上對于SLE患者的治療常需大量和（或）長時間應用糖皮質激素及免疫抑制劑，導致患者的細胞免疫功能受損，使機體易受多種病原體感染，尤其是結核菌等細胞內寄生菌的感染。文獻報道[1-3]，SLE患者并發(fā)結核感染的發(fā)病率、病死率高，臨床表現(xiàn)不典型，重癥結核感染和肺外結核感染多見。因此，如何加強SLE合并結核患者的臨床護理顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院1998～2010年收治SLE并結核患者23例，其中，男4例，女19例，年齡15～68歲，平均35歲。活動期患者14例（60.9%），穩(wěn)定期患者9例（39.1%）。腎臟受累者20例（87.0%）、關節(jié)肌肉受累18例（78.3%）、皮膚黏膜受累12例（52.2%）、血液系統(tǒng)受累11例（47.8%）、呼吸系統(tǒng)受累4例（17.4%）、心血管受累3例（13.0%）、神經(jīng)系統(tǒng)受累2例（8.7%）等。臨床癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱居多，共21例（91.3%），多為高熱和中等度發(fā)熱，有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則發(fā)熱；其次，有咳嗽、咯痰、心悸氣促、納差、乏力、盜汗、咯血和體質下降等表現(xiàn)。合并肺結核14例（60.9%），肺外結核感染11例（47.8%），包括結核性胸膜炎、結核性心包炎、結核性腹膜炎、腎結核、骨結核、淋巴結核等。所有患者均不同程度使用過糖皮質激素和（或）免疫抑制劑，其中，7例患者曾用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

2 護理

2.1 心理護理 由于SLE是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，目前還沒有根治的方法，病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替[4]。而SLE合并結核患者往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，以突發(fā)持續(xù)高熱為主，一旦發(fā)病，則進展迅速，且大多數(shù)由血型播散，以嚴重的結核感染和肺外感染多見。對患者而言，本身在承受SLE疾病所帶來的痛苦上又需承擔新的痛苦和心理壓力，使患者更易產(chǎn)生憂郁、焦慮、恐懼甚至悲觀及絕望的心理。不良的心理又會加重病情，形成惡性循環(huán)。加之SLE合并結核患者的機體特異性和非特異性免疫功能更加低下，易增加其他病原體的感染。且長期的特殊治療和休息，給患者的經(jīng)濟帶來嚴重負擔，也給家庭帶來更大的危機。因此，對于SLE合并結核患者的心理護理顯得尤為重要，及時評估患者的心理狀態(tài)，進行針對性的心理疏導，耐心詳細的向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療措施、藥物療效及副作用，使患者移情于對疾病知識的學習之中，以達到疏解情致、緩解心理矛盾的作用，便于更好地配合治療，提高療效[5]。介紹成功的治療病例，強調若進行正規(guī)、積極的配合治療，可以使疾病癥狀改善和早日康復。同時，加強與患者家屬的溝通，讓家屬正確了解本病的相關情況，幫助緩解患者周邊家屬的心理壓力，給患者建立一個良好的親情氛圍，使家屬與患者共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 加強健康宣教，選擇合理的飲食對SLE合并結核患者的預后具有積極的作用。SLE合并結核患者宜進食高蛋白（除腎功能不全患者外）、高維生素、高熱量、低鹽等易消化食物。應少食多餐，避免暴飲暴食，避免食用可誘發(fā)本病的刺激性食物，如生蔥、胡椒、蝦蟹等。腎臟損害合并腎功能不全，血鉀升高時，禁食含鉀高的食物，并限制水鈉的攝入及植物蛋白的攝入。盡量不食或少食具有增強光敏感作用的食物，如香菇、蘑菇、油菜、芹菜、紫云英、無花果等。抗結核治療服用異煙肼時，要禁食金槍魚、鲇魚，以防止中毒。發(fā)熱患者給予高熱量流質或半流質、高維生素，保證營養(yǎng)。有條件可長期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含有大量抗體，可增強機體免疫力。

2.3 發(fā)熱護理 SLE合并結核患者的臨床表現(xiàn)多不典型。在本研究中，發(fā)熱（91.3%）為主要甚至唯一的臨床表現(xiàn)，也常為入院的首發(fā)癥狀，多為高熱和中等度發(fā)熱，熱型有弛張熱、稽留熱及不規(guī)則發(fā)熱等多種類型。因此，每4h測量體溫、脈博、呼吸、血壓，記錄熱型和體溫波動范圍。高熱時，一般以及時進行物理降溫為主，如溫水擦浴、冰帽冰敷頭部和大動脈處。但忌用酒精擦浴，因為大多數(shù)SLE患者常伴血小板下降或并發(fā)血管炎，酒精擦浴時常可誘發(fā)出血或癥狀加重[6]。必要時可遵醫(yī)囑給予退熱劑，但慎用解熱鎮(zhèn)痛藥物，因其對骨髓有抑制作用。退熱出汗時應及時更換內衣褲，注意保暖，避免受涼感冒。對于心、腎功能正常患者可鼓勵多飲水，必要時也可遵醫(yī)囑進行靜脈補液。準確記錄24h液體的出入量，監(jiān)測水、電解質的變化，在患者有異常時，及時報告醫(yī)生以便及時處理。

2.4 各系統(tǒng)的病情觀察及護理 對SLE合并結核患者的各系統(tǒng)受累狀況進行合理評估，以制定出有效的護理方案。SLE合并結核患者的腎臟受累（87.0%）最為常見，可表現(xiàn)為尿量減少（少尿、無尿）或水腫加重，在腎功能不全時，可出現(xiàn)血液尿素氮、肌酐、鉀離子增高等。因此，每天應注意準確觀察尿量、體重的改變，并記錄24h出入量。對于水腫嚴重者，應每周至少2次測量體重，并及時觀察血鉀等實驗室指標的改變。而對于長期臥床者，應注意定時更換體位，同時對局部受壓部位進行按摩。在應用利尿劑時，要注意水、電解質和酸堿平衡。關節(jié)肌肉受累，常表現(xiàn)為疼痛，根據(jù)疼痛的部位和性質，采取適當?shù)淖o理措施。如協(xié)助患者取功能位，確保臥位舒適，保護關節(jié)免受損傷，減輕疼痛和保持關節(jié)活動度，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，血液尿酸增高引起的關節(jié)痛，遵醫(yī)囑給予別嘌呤醇口服，并囑患者多飲水，促進血液尿酸排出。同時，視患者的不同情況采取適當?shù)倪\動加理療的護理措施，對關節(jié)晨僵嚴重的患者可采取晨間的床上運動和室內運動；對出現(xiàn)嚴重雷諾癥狀的患者，應注意四肢末端保暖且禁用冷水，經(jīng)常進行局部按摩和溫水浸泡手腳；皮膚黏膜受累者，如患者面頰部出現(xiàn)的蝶形紅斑以及頭顱、四肢末梢出現(xiàn)的豆狀丘疹，可采取以預防繼發(fā)感染和防止糜爛為主的護理措施，忌用堿性肥皂、化妝品及油膏，宜用鹽水清洗皮疹、紅斑，可選擇氟輕松、去炎松尿素軟膏等涂患處，且對已經(jīng)產(chǎn)生糜爛的皮膚黏膜部位，進行小范圍的局部消毒處理和包扎；血液系統(tǒng)異常以貧血、白細胞減少或血小板減小為主。對于血小板減少患者，應注意觀察皮膚有無瘀點、瘀斑，密切觀察有無牙齦出血、黑便及內出血表現(xiàn)，臨床護理中要密切提防患者摔傷；呼吸系統(tǒng)受累患者早期常出現(xiàn)活動時呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)。對于SLE明確合并肺部結核患者，特別是痰涂片結核菌陽性或培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性時，應加強預防感染，及時對患者進行隔離，防止發(fā)生交叉感染。對患者的排出物如痰液、引流液等，應嚴格按院感要求進行消毒處理；對發(fā)生胸腔積液時，應協(xié)助好醫(yī)生進行胸腔穿刺，以減輕對肺的壓迫，增加肺的呼吸功能。如有胸痛時，宜取患側臥位，可減輕疼痛；心血管受累可有心內膜炎、心率失常等癥狀。對于其中1例心功能不全患者，注意減輕心臟負荷，減輕病人心理負擔與限制體力活動，注意休息，以減少組織耗氧量，降低心率、血壓，減少靜脈回流，從而減輕心臟負荷；對于出現(xiàn)呼吸困難患者，及時注意血氣指標的變化；對于SLE合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，要密切注意患者頭痛的臨床表現(xiàn)，頭痛癥狀是結核性腦膜炎最常見的表現(xiàn)，故對于SLE合并結核患者出現(xiàn)頭痛癥狀時，首先要排除結核性腦膜炎。

2.5 用藥護理 SLE合并結核感染明確診斷后，均應給予足量的抗結核藥物治療，多數(shù)首選三聯(lián)或四聯(lián)抗結核治療方案，如常用的異胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺4種藥物聯(lián)合方案。出現(xiàn)藥物不良反應時，需更換用藥方案。由于SLE合并結核患者需多種藥物聯(lián)合使用，且療程較長，因此，出現(xiàn)各種藥物不良反應的機會也隨之增加。如抗結核藥物會引起肝臟的損害、胃腸道反應、關節(jié)疼痛及血尿素增高等；應用類固醇激素和免疫抑制劑后會引起出血、高血壓、低血鉀、骨骼改變、真菌感染及精神癥狀等。對此，臨床護理中應密切注意各種用藥反應和病情變化。23例患者經(jīng)治療后，21例病情好轉或穩(wěn)定后出院，僅2例因病情加重自動出院。

2.6 出院指導 囑患者嚴格遵守醫(yī)囑、按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。同時應定時進行門診復診，定期進行如肝功能、血鉀等實驗室指標的監(jiān)測，特別是在病情出現(xiàn)變化時，更應及時就診。對可能誘發(fā)疾病的因素應盡量避免，如日光、紫外線、病毒感染及某些藥物成份引起的機體反應。對于育齡期的女性患者，在病情活動期或藥物治療期間避免懷孕生育。常在病情穩(wěn)定1年以上，經(jīng)產(chǎn)科、風濕免疫專科醫(yī)師共同評估后，才能在監(jiān)護下妊娠。

3 小結

SLE合并結核患者常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)病后常累及多系統(tǒng)的損害。因此，臨床護理中應特別注意SLE患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰，經(jīng)常規(guī)抗生素治療或激素沖擊治療無效者，應高度警惕SLE合并結核感染。對于明確合并結核感染的患者，應進行全面的綜合護理。

參 考 文 獻

[1]潘解萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴結核菌感染臨床特定分析[J].中華風濕病學雜志，2005，9（2）：100-101.

[2]王冬雪，馬麗.我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)結核感染的文獻綜述分析[J].中華風濕病學雜志，2009，13（9）：599-602.

[3]Sayarlioglu M，Inanc M，Kamali S，et al.Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus：increased frequency of extrapulmonary localization[J].Lupus，2004，13：274-278.

[4]中華醫(yī)學會風濕病學分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（5）：342-346.

[5]陸莉莉，高文凱.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的心理特點與護理方法[J].黑龍江醫(yī)藥，2009，22（3）：412-413.