嬰兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影的手術(shù)配合

肖婷 雷鳳瓊 朱貞

（湖北省武漢市兒童醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢430016）

新生兒及嬰兒延遲性黃疸最常見的疾病是嬰兒肝炎綜合征（Infantile hepatitis syndrome，IHS）、膽汁淤積癥（Cholestatic syndrome，CS）、膽道閉鎖（Biliary atresia，BA）或膽道發(fā)育不良（Congenitalbile duct hypoplasia，CBDH）。成人腹腔鏡膽道造影是一項(xiàng)較為成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，常規(guī)多在膽囊切除后經(jīng)膽囊管造影。嬰幼兒膽道造影技術(shù)有別于成人，由于嬰幼兒膽道纖細(xì)，腹腔內(nèi)經(jīng)膽囊插管困難。同時(shí)，嬰幼兒腹壁薄，在腹腔鏡直視下自肋緣下Trocar將膽囊提出腹壁外，置管造影簡(jiǎn)單易行，多可獲得成功[1]。我院2010年3月～2011年3月已成功實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)8例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒8例，男2例，女6例；平均年齡74d（42～128d）。均以皮膚黃染呈進(jìn)行性加重，伴白陶土色大便及深茶色小便就診。查體：皮膚及鞏膜均呈中、重度黃染，肝臟不同程度腫大，質(zhì)地較硬，邊緣鈍。

1.2 方法 常規(guī)氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，取臍環(huán)切開進(jìn)腹，放置5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色，了解肝外膽道及膽囊情況。對(duì)肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。直視下切開膽囊底部，將導(dǎo)管插入膽囊。2-0（愛惜康）絲線雙重結(jié)扎固定后緩慢注入造影劑。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經(jīng)右上腹切口拉出腹壁外。若膽囊發(fā)育不良，呈條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA[2]，直接行肝門-空腸吻合術(shù)手術(shù)（Kasai）[3]。本組中3例診斷為BA，直接行Kasai術(shù)，5例可見正常或稍小膽囊，腹腔鏡下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內(nèi)外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術(shù)中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定。3例造影未見肝內(nèi)和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉(zhuǎn)開腹行Kasai手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組腹腔鏡境內(nèi)操作手術(shù)時(shí)間0.5～1.0h，開腹行kasai手術(shù)6例，手術(shù)時(shí)間1.2～2h，出血量20～40ml，手術(shù)順利，術(shù)后24h內(nèi)回訪無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天巡回護(hù)士至病房訪視患兒，交待手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4～6h，了解病史，初步了解患兒有無傳染病史，有無咳嗽、流涕等肺部感染癥狀。向患兒家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境，進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間，細(xì)致講解腹腔鏡輔助膽道造影手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及先進(jìn)性與安全性，消除家長(zhǎng)的顧慮。與手術(shù)醫(yī)生溝通了解術(shù)中需要準(zhǔn)備的特殊用物，根據(jù)收集到的信息制定詳細(xì)的手術(shù)護(hù)理計(jì)劃。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 手術(shù)間室溫24℃，濕度60%。術(shù)前將腹腔鏡系統(tǒng)、屏幕監(jiān)視器、冷光源機(jī)、CO2氣腹機(jī)、高頻電刀、沖洗吸引裝置、5mm 30°腹腔鏡鏡頭、腹腔鏡專用器械準(zhǔn)備好 ，保持各設(shè)備器械性能良好，連接各種電源線，查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2是否充足，并將不能高壓消毒的器械用過氧化氫等離子低溫滅菌柜進(jìn)行滅菌備用。

2.1.3 術(shù)晨接患兒 手術(shù)當(dāng)天到病房迎接患者，仔細(xì)無誤核對(duì)好患兒姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、手術(shù)名稱、詢問禁食禁飲時(shí)間。協(xié)助麻醉醫(yī)生聽診患兒肺部情況，了解有無早期感染癥狀，確認(rèn)無異常后方可接患兒。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 嚴(yán)格查對(duì)制度，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成全身麻醉氣管插管，進(jìn)行中心靜脈及動(dòng)脈穿刺置管，留置導(dǎo)尿管，貼好電刀負(fù)極片。由于患兒年齡小，體溫中樞發(fā)育不完善，體表面積大，皮下脂肪少。手術(shù)前，手術(shù)后及時(shí)用溫暖毛毯遮蓋皮膚表面，防止傳導(dǎo)、輻射失熱[4]；制作專用棉墊包裹四肢，盡量減少熱量的流失；手術(shù)床加墊防水棉褥，棉褥下置電熱毯持續(xù)供熱。認(rèn)真仔細(xì)觀察患兒生命體征、失血、尿量、CVP變化，根據(jù)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑正確掌握輸液輸血量。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，填寫好術(shù)中護(hù)理記錄，堅(jiān)守崗位，不要離開手術(shù)間，觀察手術(shù)進(jìn)展情況，檢查腹腔鏡系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保證各種設(shè)備處于良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。在拍X光片和等待結(jié)果時(shí)鋪無菌巾暫時(shí)覆蓋手術(shù)野，保護(hù)無菌區(qū)域的同時(shí)起到保暖的作用。嚴(yán)格控制人員出入手術(shù)間。術(shù)中巡回護(hù)士與器械護(hù)士必須清點(diǎn)好隨時(shí)添加的紗布、器械，特別在開腹行kasai手術(shù)前增加清點(diǎn)物品一次，防止細(xì)小物品帶入腹腔。手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)核對(duì)無誤后，醫(yī)生方可關(guān)腹。

2.2.2 器械護(hù)士配合 協(xié)助手術(shù)者常規(guī)導(dǎo)尿、消毒鋪巾。連接腹腔鏡光源、氣腹管、電凝線等。遞11號(hào)刀予術(shù)者，在患兒臍部下緣做5mm弧形切口，徒手提起腹壁置入5mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力為6～9mmHg，置入5mm 30°鏡入腹腔，鏡下探查膽囊大小、肝纖維化程度及肝臟的顏色。了解肝外膽道及膽囊情況，對(duì)肝外有膽管及膽囊正常的患兒，在右上腹鎖骨中線肋緣下膽囊體表投影處，置5mm Trocar，置入無損傷抓鉗提起膽囊，連同Trocar一起外拖，并且邊拖邊放氣腹，將膽囊底部從右肋緣下拖至腹腔外。若膽囊干癟，在左上腹直肌外緣置入5mm Trocar，遞電凝鉤游離膽囊系膜，保留膽囊血管及膽囊管，將膽囊從肝臟上分離下來后，方能經(jīng)右上腹切口拉出腹壁外。放掉腹腔內(nèi)余氣，拔Trocar，關(guān)閉氣腹進(jìn)氣，光源。遞眼科小剪刀，無損傷鑷直視下切開膽囊，將一次性無菌硅膠導(dǎo)管插入膽囊后，遞2-0絲線雙重結(jié)扎固定。遞注射器抽取無菌生理鹽水10ml注入導(dǎo)管，力度適中，如果通暢，反復(fù)沖洗膽道2～4次至膽道無阻力，確保膽囊和導(dǎo)管固定完好后，手術(shù)野覆蓋無菌巾保護(hù)，再緩慢注入76%泛影葡胺，1～2ml／kg，同時(shí)攝片。本組中3例見條索狀膽囊，肝臟呈墨綠色，不能拖出造影，診斷為BA，直接行Kasai術(shù)，5例可見正常或稍小膽囊，腹腔鏡下將膽囊從肝臟上分離下來，拖出腹外行膽道造影檢查，其中2例肝內(nèi)外膽管清晰顯影，未見明顯狹窄，診斷為IHS或CS，在術(shù)中行膽道沖洗后留置膽道造瘺管，加以固定，方便術(shù)后繼續(xù)膽道沖洗。3例造影未見肝內(nèi)和（或）肝外膽管顯影，診斷為BA，中轉(zhuǎn)開腹行Kasai手術(shù)。

3 體會(huì)

嬰幼兒延遲性黃疸行腹腔鏡輔助膽道造影手術(shù)，因嬰幼兒年齡小，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，無疑增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡器械較為復(fù)雜，技術(shù)操作較為特殊，因此，洗手護(hù)士術(shù)前必須了解手術(shù)步驟及程序，能夠熟練操作各種器械，做到主動(dòng)、快捷、準(zhǔn)確地傳遞所需器械，與術(shù)者默契配合，縮短手術(shù)時(shí)間；巡回護(hù)士則要熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，同時(shí)，要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) ，應(yīng)做好患者的保暖及受壓部位的保護(hù)工作，保證護(hù)理安全。要提高手術(shù)的成功率，除醫(yī)生的高超技藝和必要的設(shè)備保證外，護(hù)理也是不可缺少的組成部分。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]湯紹濤，毛永忠，王勇，等.腹腔鏡輔助膽道造影在嬰幼兒延遲性黃疸診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：775-777.

[2]周欣，黃德櫻，馮春，等.腹腔鏡在診斷先天性梗阻性黃疸中的初步應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2000，21（6）：373-374.

[3]任紅霞，李龍，陳蘭萍，等.51例肝內(nèi)膽道閉鎖Kasai術(shù)后療效探討[J].中華小兒外科雜志，2005，26（6）：332-334.

[4]孫海峰 ，王泉云.小兒全麻與體溫[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇冊(cè)，2002，23（4）：243-246.