經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術的手術配合

劉芳 龍琳 劉勇 彭鳳裘 李珍 楊瓊 陳敏 李穎珠 劉佳 彭輝

（贛南醫學院第一附屬醫院手術室，江西 贛州341000）

經自然腔道內鏡外科手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的含義是以內鏡為治療工具，經自然腔道（食道、胃、結直腸、膀胱、陰道等）對胸腔或腹腔疾病進行診療的微創外科手術方法，具有腹壁無瘢痕、術后疼痛輕、無腹壁切口感染，無切口疝及慢性腹壁疼痛及心理微創效果好、住院時間短等優點[1]。目前，NOTES腎切除術常采用經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術，即通過陰道trocar置入腹腔鏡，臍緣兩側trocar置入操作器械進行操作。我院2010年5月～2011年4月共完成經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術40例，現將術中護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，均為已婚已育成年女性，年齡28～59歲，平均37.5歲，左側23例，右側17例。術前均行B超、IVU、CT或MRI檢查，健側腎功能正常，其中腎腫瘤11例，腎積水并無功能腎27例，重度腎輸尿管畸形1例，腎結核1例。手術前均經院倫理委員會批準并獲患者及家屬知情同意。

1.2 方法 用超聲刀沿Toldt線切開腹膜，左側上達結腸脾曲，下至乙狀結腸，切斷脾結腸韌帶和脾腎韌帶，右側上達結腸曲下至直腸，切斷肝結腸韌帶和肝腎韌帶。將降（升）結腸向中線推移，打開Gerota筋膜，尋及輸尿管，向上游離尋及腎動靜脈，分別用Hem-o-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管后離斷（結核腎患者于輸尿管下端離斷）。充分游離后將腎臟完整切除，裝入自制標本袋。擴大陰道后穹窿切口至3～4cm，伸入卵圓鉗將標本自陰道取出。分別自臍和陰道后穹窿切口留置腹腔（腎窩）及盆腔引流管，2-0可吸收線縫合陰道后穹窿切口[2]。

1.3 結果 40例經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除手術中，39例順利完成，1例右腎腫瘤，因體型較肥胖，術中不慎損傷下腔靜脈，改行開放手術。患者術后均恢復好，陰道切口愈合良好，無盆腔和腹腔逆行感染、臍疝、子宮脫垂等并發癥。患者臍部瘢痕不明顯，美容效果好。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 術前1d手術護士到病房查閱病歷，了解病情，訪視病人，以和緩的語氣和藹的態度與病人及家屬溝通，了解病人心理活動，介紹手術室環境、術前須知，講解經陰道NOTES輔助腹腔鏡手術的特點及優點，消除病人的恐懼、焦慮心理，使患者對手術充滿信心。

2.1.2 器械及用物的準備 檢查并調試好腹腔鏡（10mm 30°腹腔鏡和5mm 0°遠端可彎曲腹腔鏡）及配套的冷光源、攝像監視系統、自動二氧化碳氣腹機、腹腔鏡工作站、超聲刀，普通腹腔鏡器械和NOTES特殊器械、常規開腹器械、鈦夾和結扎鎖、2-0可吸收縫線、自制標本袋、陰道拉鉤、宮頸鉗、凡士林紗布。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士的配合

2.2.1.1 熱情接待患者 病人入室后，巡回護士與麻醉師共同準確核對患者信息，關心病人，消除其顧慮。為患者脫去褲子，注意保暖，室溫控制在22～25℃。18號靜脈留置針建立上肢靜脈通路，協助麻醉醫師做好氣管插管、中心靜脈穿刺、動脈穿刺測壓準備。

2.2.1.2 擺好手術體位 取截石位，患側墊高約60°，對側胸腰部用骨盆固定器固定，防止滑落，將雙肩托置于患者肩部固定，壓瘡保護墊置于患者皮膚和體位架之間。患者頭部下放置頭圈，用于固定頭部及防止受壓點發生壓瘡。

2.2.1.3 儀器擺放 腹腔鏡儀器車放置病人頭側，便于術者觀看。超聲刀和電刀腳踏放置病人健側，利于主刀醫師操作。連接并測試好各種儀器。啟動腹腔鏡工作站，手術開始便及時錄制手術圖像。

2.2.1.4 術中配合 隨時供應術中所需物品，密切觀察病情變化，保證各管道的通暢。在置入陰道套管前，需取頭低腳高20°～25°，置入套管后又需取頭高腳低約25°。巡回護士根據術中需要及時調整手術床角度。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械護士術前應充分了解手術過程，熟悉手術步驟及各種器械的名稱、用途，提前洗手，整理手術器械臺，將等離子滅菌的腹腔鏡手術器械進行裝配及功能檢查，保證器械處于良好使用狀態，與巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等。

2.2.2.2 腹腔鏡鏡面由于體內外溫度的差異易引起水霧，可給予溫熱水預熱除霧，鏡面用軟紗布擦拭或者碘伏紗布擦拭，保持視野清晰，并小心保護好鏡頭，防止鏡頭破損。

2.2.2.3 及時清理超聲刀上的焦痂，在處理腎血管時，應備好Hem-o-lok和鈦夾。將腎臟標本裝入自制標本袋從陰道取出，檢查術野無出血，放置引流管后與巡回護士清點器械、敷料、縫針。

3 體會

3.1 充分的術前物品準備是手術順利進行的保障，它能使手術者不受人為因素的干擾，既可縮短手術時間，也給護理配合帶來方便，減輕護士的工作強度。目前，經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術尚處于臨床探索階段，術中所用器械較多，如不同類型腹腔鏡、特殊操作器械、專用Port等，對護理配合要求較高。為此，我們專門設立了NOTES手術配合小組，并同手術醫師一起學習NOTES的相關知識，熟悉NOTES手術的適應癥、手術步驟、手術中可能發生的并發癥，做好各項充分的準備，密切配合手術的順利進行。

3.2 經陰道NOTES手術與傳統手術方法不同，更多地依賴于設備和手術器械。為保證手術順利進行，我們委派專人管理腔鏡手術器械﹑超聲刀以及腹腔鏡工作站等貴重儀器設備。經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術中，腹腔鏡自陰道伸入腹腔后，鏡體與腎臟長軸平行，視野較局限，操作較為困難[3]。為方便術者，我們要求器械護士熟練掌握各種腔鏡操作器械，尤其是特殊操作器械的名稱及各手術步驟所需器械，以便術中能及時準確的傳遞器械；同時還要求巡回護士熟練掌握腹腔鏡設備及器械的性能、正確的連接以及安裝方法，手術過程中密切觀察患者病情變化的同時，注意各種儀器的運行情況，保證手術中設備正常運行。

3.3 術中保持良好的體位對手術至關重要，各部位應固定牢靠，防止術中變化體位時松動。經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術采取特殊的截石位（患側抬高60°），為此，我們專門設計了相應的體位固定裝置，盡量保證患者獲得舒適的體位。由于此種體位容易損傷腓總神經[4]，因此，我們在術中將兩腿合理擺放，并于膝關節受力處放置軟墊減少局部受壓；術中巡回護士經常檢查患者體位，及時提醒手術助手和洗手護士勿壓迫患者膝部，并定時對受壓部位進行按摩，保證局部血液循環。

3.4 關于自制標本袋，我們采用無菌包裝袋，將袋口外翻1～2cm，用10＃絲線間斷縫合1周，將兩線頭拉出3～4cm后打結。取材方便，制作簡單，節約手術成本，利于術者自陰道取出標本，也可防止腫瘤播散。

參 考 文 獻

[1]胡三元.自然腔道內鏡外科手術國外現狀及進展[J].臨床外科雜志，2009，17（12）：809.

[2]鄒曉峰，張國璽，肖日海，等.經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術（附5例報告）[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：810-812.

[3]鄒曉峰，張國璽，王曉寧，等.經臍單孔腹腔鏡陰式腎切除術2例報告并文獻復習[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（8）：565-568.

[4]鄒海英，呂迎麗.截石位致腓總神經損傷1例[J].華北煤炭醫學院學報，2002，4（6）：715.