重度子癇前期合并法洛四聯癥1例的剖宮產護理

陸愛芬，邵衛紅，王 麗

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江 杭州 310006）

法洛四聯癥（tetralogy of Follot，TOF）是一種復雜的先天性心臟血管聯合畸形，包括肺動脈口狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位（騎跨于缺損的心室間隔上）、右心室肥大，其中主要是心室間隔缺損和肺動脈口狹窄［1］。未經手術矯治的患者多數發育較差，多在20歲以前死亡，很難存活到生育年齡［2］。妊娠合并TOF患者極易發生心力衰竭、宮內低氧、流產、死產、母嬰死亡等圍生結局，孕產婦死亡率可達30%～50%［3］。而重度子癇前期極易發展為子癇，可導致外傷、吸入性肺炎、腦血管意外、急性心力衰竭及肺水腫、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、胎死宮內、產后血循環障礙等并發癥的發生，嚴重威脅母嬰安全。2010年2月1日，本院產一科收治1例重度子癇前期合并法洛四聯癥患者，實施剖宮產術，經積極治療與精心護理，母嬰平安，順利出院?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，24歲。因停經31周、下腹痛7h、胸悶氣促3h于2010年2月1日入院。體格檢查：體溫36.6°C，脈搏93次／min，呼吸28次／min，血壓128／93mmHg，不能平臥，口唇紫紺，明顯杵狀指（趾），肺動脈瓣區聞及3～6級收縮期雜音，水腫＋＋＋＋，鼻導管吸氧狀態下氧飽和度65%～75%；胎心140次／min，胎動可及，先露臀，浮，宮縮間歇4min，持續30s，胎膜未破；陰道檢查：宮口開1指，先露棘上0.5cm 。B超檢查：胎位LSA，AFI為4.3cm。實驗室檢查：血白蛋白19.2g／L，血鉀5.67mmol／L，尿蛋白＋＋＋＋。診斷：孕1產0孕31周臨產，臀位，先兆子癇，低蛋白血癥，羊水過少，先天性心臟?。═OF），心功能Ⅳ級?？剖矣懻撝贫ㄔ\療計劃，予強心、利尿、擴血管、糾正高血鉀治療，請心內科、麻醉科會診，在心電監護硬膜外麻醉下急診行子宮下段剖宮產術，手術經過順利，術中出血200ml，吸出腹水1200ml，色清，生命體征平穩，早產兒1350g，阿氏評分8～9分／1～5min。術后繼續予強心、利尿、擴血管、糾正低蛋白血癥、抗感染、鎮靜等治療，產后子宮縮復好，惡露量少，血壓在正常范圍，全身水腫消退，腹部切口愈合好，住院10d，母子平安出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 安全護理 保持病房環境安靜，有計劃地集中安排治療護理內容；持續吸氧，保持呼吸道通暢；拉起床欄以防摔跌傷或墜床；床旁備好吸痰器、急救藥品物品，隨時準備搶救。

2.1.2 術前準備 協助醫生上報疑難手術審批，聯系心內科醫生、麻醉師配合術中監護，請新生兒科醫生做好搶救新生兒的準備；向患者及家屬解釋急診剖宮產術的原因，以獲得支持和配合；開放靜脈通道，予心電監護，密切觀察生命體征及自覺癥狀；完善手術各項檢查；及時執行醫囑，注意藥物療效和副作用，做好病情記錄。

2.2 術后護理

2.2.1 體位安置 患者術后6h內給予低半臥位，6h后采取半臥位或側臥位，墊高頭和肩部，3d內絕對臥床休息。

2.2.2 病情觀察 每小時觀察并記錄血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等指標的變化，詢問患者自覺癥狀，評價心功能分級，如患者出現突發煩躁、心悸、呼吸困難，警惕心力衰竭加重；嚴密觀察腹部切口有無滲血、子宮收縮情況及陰道流血量，術后6h內臀下置儲血器收集血后用量杯測量，如患者惡露少于平素月經量，6h后改用會陰墊；保持導尿管通暢，注意尿量、性狀，發現異常及時報告醫生。本例生命體征穩定，惡露量少。

2.2.3 記錄出入量 產后3d，尤其產后24h內易發生產后出血，是加重心力衰竭的危險時期。因此，嚴格控制入量，并記錄24h出入量，原則上入量控制在2000ml／d，如入量大于出量，立即報告醫生處理。本例術后24h入量1873ml、出量3075ml，出量中術中出血量200ml、尿量1440ml、褥汗量220ml、惡露15ml、腹水1200ml；第2天，入量1960ml，出量5360ml；第3天，入量1510ml，出量2450ml；4d后患者出入量基本保持平衡。

2.2.4 用藥護理 應用洋地黃時，觀察有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛頭暈、視覺改變等早期消化道和神經精神中毒癥狀；應用利尿劑時，記錄24h尿量，注意有無電解質紊亂、酸堿平衡失調的發生；應用擴血管藥物時，注意觀察心率和血壓變化。本例無藥物不良反應發生。

2.2.5 預防感染 本例患者免疫力差，存在低蛋白血癥，術后易發生感染。因此，密切注意切口變化及惡露性狀，做好切口換藥及會陰部護理，及時更換產褥墊及尿袋；每2h翻身拍背，協助產婦有效咳嗽及排痰，必要時予吸痰；遵醫囑予拜復樂針靜脈滴注預防感染。本例術后體溫正常，無感染發生。

2.2.6 預防血栓栓塞 孕產期血液呈高凝狀態，加之本例患者纖維蛋白原較一般產婦高，手術后易出現血栓栓塞，從而加重心力衰竭。因此，術后4h予適當的被動鍛煉，每4h行1次，5min／次，待體能稍恢復鼓勵床上主動活動肢體，7～8次／d，10min／次，3d后根據病情及心功能助患者下床活動，逐漸加大活動量。本例未發生血栓栓塞。

2.2.7 心理護理 術后24～28h內，子宮縮復致大量血液進入體循環，同時產婦體內組織中滯留的大量體液回到體循環致循環血量再度增加，易加重心力衰竭［4］。因此，與患者交流，講解情緒不穩可能帶來危害，囑患者控制好自己情緒，積極配合治療及護理。本例在經管護士多次溝通下提高了對自身疾病的認識，情緒穩定，能配合治療。

2.3 出院指導 保證休息與睡眠，每日睡眠至少10h，其中2h午間休息；根據心功能情況進行體力活動，避免因勞累而誘發心力衰竭；進高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪及富含鈣、鐵等食物，少量多餐，食鹽攝入量每天不超過4～5g，并適當進粗纖維豐富的飲食，預防便秘；按時就醫、服藥，注意保暖，避免感冒，預防肺部感染；對患者及丈夫解釋再次懷孕的風險，幫助患者選擇合適的避孕措施；患者心功能Ⅳ級，不宜哺乳，予及時回奶。

3 小 結

TOF是一種嚴重的右向左分流型先天性心臟病，妊娠晚期合并TOF應緊急行剖宮產，以保證患者生命安全。護理重點為術前做好安全防護和完善術前準備；術后做好體位護理、病情觀察、用藥護理、心理護理，認真記錄出入量，重視預防感染及血栓栓塞，以促進患者康復、改善預后。

［1］黃超霞，劉春麗.妊娠合并心臟病50例圍分娩期護理觀察［J］.中醫中藥雜志，2009，47（21）：117－118.

［2］王妍，楊孜.455例妊娠合并心臟病患者不同心功能狀況對妊娠結局的影響［J］.中國婦產科臨床雜志，2009，6：430－432.

［3］樂杰.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1995：120.

［4］鄭修霞.婦產科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：103.