體外循環(huán)下肺動脈栓塞病人的手術(shù)配合

王桂卿 宋玲 許斌 劉志英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029)

體外循環(huán)下肺動脈栓塞病人的手術(shù)配合

王桂卿 宋玲 許斌 劉志英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029)

目的探討在體外循環(huán)下行肺動脈切開取栓或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護理配合。方法總結(jié)1994年10月～2010年5月54例行外科手術(shù)治療肺動脈栓塞的手術(shù)配合。結(jié)果術(shù)后住院10～20 d,平均20 d出院。經(jīng)隨訪術(shù)后長期生存40例,患者生活質(zhì)量得到明顯提高。結(jié)論54例肺動脈栓塞患者術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,熟悉手術(shù)配合要點,嚴(yán)把無菌操作,是手術(shù)的成功的重要步驟。

肺栓塞 肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 手術(shù)配合

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)受阻的臨床和病理生理綜合征[1]。肺動脈栓塞包括急性肺動脈栓塞和慢性栓塞性肺動脈高壓(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)。急性肺動脈栓塞主要病變?yōu)閺耐獠棵撀涠鴣淼男迈r血栓及由此發(fā)展而來的較為松脆的新鮮或部分機化血栓,病程較短,肺動脈內(nèi)膜增生增厚及纖維化等病理改變沒有發(fā)生[2]。CTEPH多是在急性肺動脈栓塞反復(fù)發(fā)生或遷延不愈發(fā)展而來,肺動脈內(nèi)膜增生增厚及纖維化很嚴(yán)重,使肺段動脈以遠阻塞嚴(yán)重,形成中或重度肺動脈高壓。總結(jié)1994年10月～2010年5月參與的54例外科手術(shù)治療肺動脈栓塞的手術(shù)配合,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 54例手術(shù)治療肺動脈栓塞,其中,男38例,女16例,平均年齡(42.6±14.2)歲,病程1 d～48個月。術(shù)前心功能NYHA分級:Ⅳ級36例,Ⅲ級18例。全組中40例有外傷或長期臥床導(dǎo)致單或雙側(cè)下肢深靜脈血栓形成,9例凝血機制障礙,5例長年服用激素類藥物導(dǎo)致反復(fù)肺動脈血栓形成。術(shù)前7例需要應(yīng)用兒茶酚胺類藥物維持體循環(huán)血壓,4例病人應(yīng)用PGE1降肺動脈壓。全組均進行D-dimer、肺動脈造影或肺部MRI或多排螺旋CT檢查及同位素肺通氣/血流灌注掃描檢查和超聲心動圖檢查。按病史長短分為兩組,其中急性肺動脈栓塞組(急性組)9例,CTEPH組(慢性組)45例。

1.2 手術(shù)方法 急性組手術(shù)方法是肺動脈切開血栓取出術(shù)(Pulmonary embolectomy),急診在中低溫體外循環(huán)下心臟停跳(7例)或不停跳(2例)分別經(jīng)升主動脈-上腔靜脈窗切開右肺動脈、經(jīng)主肺動脈切口直至左肺動脈,直視下取出新鮮松脆血栓或部分機化血栓。慢性組行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫(Pulmonary thromboboendarterctomy,PT E),在深低溫停循環(huán)(20例)或在常溫或淺中低溫或深低溫不停循環(huán)、心臟不停跳(4例)或停跳(21例)條件下,經(jīng)升主動脈-上腔靜脈窗切開右肺動脈取出新鮮或松脆血栓,再經(jīng)上腔靜脈右側(cè)切開右肺動脈向其段或亞段分支剝脫其機化血栓性內(nèi)膜;再經(jīng)主肺動脈至左肺動脈切口取出左肺動脈內(nèi)血栓并進行血栓內(nèi)膜剝脫,當(dāng)肺動脈內(nèi)回血太多影響手術(shù)視野時,將流量降低,最低至0.5～1 L/(m2?min)。在深低溫間斷停循環(huán)下進行右、左肺動脈血栓取出及內(nèi)膜剝脫時,每次停循環(huán)時間在20 min左右,其間全身恢復(fù)灌注10 min左右[3]。32例在術(shù)前或術(shù)中置入下腔靜脈濾器,其余22例或因經(jīng)濟原因或因未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓未置入濾器。

1.3 結(jié)果 全組體外循環(huán)時間為(187.5±41.5)min,阻斷時間為(87.0±27.8)min,20例停循環(huán)時間為(39.7±14.6)min。特護室中平均監(jiān)護時間為5 d(1～42 d)。術(shù)后病人口服華法令終身抗凝,INR維持于1.5～2.0,術(shù)后有殘余肺動脈高壓的病人口服鈣通道阻滯劑或磷酸二酯酶抑制劑降低肺動脈壓。術(shù)后住院10～20 d,平均20 d出院,患者癥狀緩解。經(jīng)隨訪術(shù)后長期生存40例,生活質(zhì)量明顯提高。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d由巡回護士對患者進行訪視。了解病人的詳細病情及入院后的各項檢查結(jié)果,包括各種常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)、血型、藥物過敏史,觀察病人上肢淺靜脈血管狀態(tài)、肢體活動情況等;了解手術(shù)方案。肺栓塞病人因長時間受病痛折磨,身心受到很大損害,因此術(shù)前予心理護理,向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境,簡要介紹手術(shù)方法,以緩解其緊張和恐懼心理。保證患者良好睡眠,囑患者術(shù)前晚10∶00后禁食禁飲。注意保暖,以平靜的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前2 h將層流手術(shù)間的空調(diào)系統(tǒng)開放至手術(shù)結(jié)束,手術(shù)間的室溫控制在22～25℃,濕度50%～60%。控制參觀人員的數(shù)量,以免引起患者的過度緊張。

2.1.3 器械及物品準(zhǔn)備 備常規(guī)心臟手術(shù)器械、敷料包、胸骨鋼絲、電鋸、電刀、骨蠟、無損傷縫線、血管內(nèi)膜剝離專用器械、搭橋器械、6-0 Prolene縫線、7-0 Prolene縫線、無損傷滌綸線、4-0 Prolene縫線、下腔靜脈濾器、術(shù)中血流量監(jiān)測儀。C型臂、鉛衣。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)于患者上肢建立兩條靜脈通道,保持通暢,固定妥善;(2)配合麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導(dǎo)。巡回護士按照醫(yī)囑單抽取麻醉維持藥,肝素量按400 U/kg抽取,于切開心包前從頸內(nèi)深靜脈給藥。體外循環(huán)結(jié)束后按6 mg/kg抽取魚精蛋白用以中和體內(nèi)肝素[4];(3)協(xié)助外科醫(yī)師擺放體位,患者采用仰臥位,頭下墊一圈枕以緩解枕部壓力,背部墊一軟枕使胸部挺起。保持床單位平整,對病人雙足跟、外踝及骶尾部貼安普貼或3 M 透明貼以保護皮膚,防止壓瘡的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中進行冠狀動脈搭橋后,要用血流量監(jiān)測儀及時記錄保存搭橋血管的流量。以確保醫(yī)學(xué)資料的完整;(4)正確使用電刀,負(fù)極板貼于大腿上1/3后外側(cè),利于大隱靜脈的采集。檢查負(fù)極板與皮膚粘貼是否緊密,防止消毒液浸濕負(fù)極板造成患者燙傷,及時調(diào)整電凝輸出功率,取乳內(nèi)動脈時調(diào)至20 W/s,開胸和取大隱靜脈時調(diào)至50 W/s;(5)因術(shù)中需要深低溫停循環(huán),故于術(shù)前在手術(shù)床上放置變溫毯,以輔助病人體表升、降溫(毯內(nèi)循環(huán)水流導(dǎo)管連接變溫水箱),在阻斷循環(huán)時要加強病人的腦保護,正確使用冰帽,防止病人枕部硌傷,包裹雙耳防止凍傷;(6)手術(shù)前配合麻醉醫(yī)生為病人放置漂浮導(dǎo)管,用以監(jiān)測術(shù)中肺動脈壓。為防止發(fā)生肺動脈高壓和肺灌注后引起的肺水腫,控制晶體液的入量而選用膠體溶液如血定安等;(7)術(shù)中密切觀察患者生命體征。注意觀察尿量及其顏色,因術(shù)中大量吸引肺內(nèi)回流的血液,使血液破壞嚴(yán)重,當(dāng)尿量減少、顏色變深時,考慮是否有腎功能的損害或血細胞的破壞,并及時報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑正確使用藥物,防止差錯事故的發(fā)生;(8)清除后的血栓及血管內(nèi)膜及時送病理科進行病理分析檢查。

2.2.2 器械護士配合 配合醫(yī)師常規(guī)建立體外循環(huán)后,遞阻斷鉗阻斷循環(huán),11號尖刀切開主動脈壁,遞靜脈拉勾充分暴露術(shù)野,從上腔靜脈窗處切開右肺動脈用血栓鑷取出血栓;再經(jīng)主肺動脈至左肺動脈切口取出左肺動脈內(nèi)血栓,并用組織剪進行血栓內(nèi)膜剝脫。必要時器械護士用紗布做一個剝離子遞予醫(yī)師行鈍性血栓內(nèi)膜剝脫。無菌鹽水沖洗后用4-0 Prolene線關(guān)閉主肺動脈壁。術(shù)中需置入下腔靜脈濾器時,器械護士應(yīng)先檢查下腔靜脈濾器是否完好,再用肝素鹽水浸濕后備用。在C型臂的定位指引下釋放下腔靜脈濾器。復(fù)溫的同時以5-0 Prolene線雙頭針帶墊片縫合肺動脈及左、右肺動脈切口,4-0 Prolene線雙頭針帶墊片縫合心房切口。體外循環(huán)開放后主肺動脈壁切口噴止血膠止血。待血壓、心率平穩(wěn)后,停止體外循環(huán)。拔除下腔、上腔靜脈及主動脈插管,關(guān)心包、關(guān)胸。

2.2.3 認(rèn)真做好個人防護 在工作中應(yīng)遵照防護X射線照射的3個原則:即縮短照射時間、增加與X線的距離、設(shè)置屏蔽防護。凡使用C臂機的手術(shù),在術(shù)前參加手術(shù)的人員均應(yīng)穿戴包裹式鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡等防護物品進行防護,特別是對甲狀腺、性腺應(yīng)實施防護[4]。操作人員在操作過程中應(yīng)避開射線的直接照射,以減少放射線劑量,增強自我保護意識。

[1]梁瑛.應(yīng)重視肺栓塞的防治工作[J].心肺血管病雜志,2000,19(4):67-68.

[2]甘輝立,周其文,張健群,等.肺動脈栓急性塞外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,1998,14:145-147.

[3]杜振宗,任華,宋劍非,等.肺動脈栓塞的外科治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:197-199.

[4]鄒英.手術(shù)室移動式C形臂 X線機的職業(yè)性危害及防護措施[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,(8):1101.

Pulmonary embolism Pulmonary endarterectomy Operation cooperation

劉志英

R472.3

B

1002-6975(2011)14-1302-02

王桂卿(1969-),女,河北,本科,主管護師,從事手術(shù)室護理工作

2011-03-11)