濕性療法聯合重組人表皮生長因子凝膠治療放射性難愈合傷口的療效觀察

郭春蘭 田玉鳳

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院外科門診,湖北宜昌 443003)

濕性療法聯合重組人表皮生長因子凝膠治療放射性難愈合傷口的療效觀察

郭春蘭 田玉鳳

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院外科門診,湖北宜昌 443003)

目的探討濕性療法聯合重組人表皮生長因子凝膠促進放射性難愈創面的愈合作用。方法選擇2007年1月～2010年6月在我院換藥室接受治療的15例放射性難愈合傷口的患者,采用濕性療法聯合重組人表皮生長因子凝膠處理創面,觀察創面愈合情況及愈合時間。結果15例患者創面愈合快,外觀良好,11例傷口在15～29 d內愈合;3例在30～45 d內愈合;1例因傷口周圍癌癥復發,傷口未愈合回當地治療。結論濕性療法聯合重組人表皮生長因子凝膠可安全、有效的促進放射性難愈創面的愈合。

濕性療法 重組人表皮生長因子凝膠 難愈合傷口

濕性療法經過國內外研究證明,其效果優于傳統的干性療法,已被美國食品藥物管理署(FAD)頒布為傷口處理的標準方法。重組人表皮生長因子(rhEGF)是利用基因重組技術人工合成的促進創面修復的生長因子。臨床應用證實[1],rhEGF能有效促進壓瘡、放療損傷等潰瘍創面的愈合。我們從2007年1月開始,有選擇性的對15例放療性難愈合傷口患者,采用濕性療法聯合rhEGF凝膠(廣西桂林華諾威基因藥業有限公司生產,20 g/支)處理,效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年6月在我院換藥室接受治療的15例放射性難愈合傷口的患者。其中,男3例,女12例,年齡42～73歲,平均55.3歲。傷口大小2 cm×3 cm×0.5 cm～5 cm×4 cm×1.5 cm。傷口持續時間平均39.5 d。其中乳腺癌根治術放療后10例,鼻咽癌放療后2例,陰莖癌根治術放療后2例,下肢惡性纖維瘤放療后1例。

1.2 方法

1.2.1 傷口評估 首次處理傷口時由接診護士采用詢問病史、觀察傷口及診斷性檢查等方法,評估與傷口愈合相關的局部和全身因素,判斷傷口嚴重程度和治療難度,為采取應對措施提供依據。

1.2.1.1 院前處理評估 通過詢問病史,本組患者有7例曾使用抗生素治療時間超過2周;5例應用碘伏紗條換藥;3例用中草藥外敷;3例用紫草油換藥,2例局部用紅外線照射;2例在家自行換藥。初診時,傷口已持續15～28 d的有7例患者,其余持續時間在30～56 d。通過院前處理,傷口不但未愈合,反而更加嚴重。

1.2.1.2 傷口局部評估 15例傷口經分泌物細菌培養,傷口感染9例,分別為表皮葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌2例、溶血性鏈球菌2例、變形桿菌和銅綠假單胞菌各1例。5例傷口有黑痂壞死組織覆蓋,其余傷口有不同程度的黃色腐肉和紅色肉芽,1例傷口伴有潛行,深1.5 cm。

1.3 結果 本組15例患者傷口經過適當的換藥后,有11例傷口在15～29 d內愈合;3例在30～45 d內愈合;1例下肢惡性纖維瘤因傷口周圍癌細胞復發,傷口未愈合,回當地治療。

2 護理

2.1 傷口清創 清除傷口的失活組織,包括明顯的壞死組織和傷口愈合過程中的衰老細胞。(1)黑色干痂傷口:本組5例此類傷口,均采用自溶性清創與保守性銳器清創相結合的方法。采用美清佳水凝膠(墨尼克醫療用品有限公司水凝膠敷料)清創。用生理鹽水清洗傷口,將美清佳凝膠涂于傷口上,再覆蓋保濕敷料保持局部濕潤,再用剪刀逐次清除黑色焦痂,露出黃色腐肉;(2)黃色腐肉傷口:繼續采用美清佳水凝膠清創,經過3～5 d的自溶性清創,傷口腐肉逐漸減少,出現紅色肉芽組織。在清創中,我們觀察到,聯合清創的方法可邊溶解邊修剪,即先用水凝膠對黑色和黃色組織進行自溶性清創,借助水凝膠的作用和傷口滲出液中酶的降解作用,使壞死組織水化溶解易于清除,再用剪刀剪除,使其與正常組織分離,既不損傷正常組織而引起出血或疼痛,又加速了清創過程;同時在水凝膠營造的濕性環境中,傷口組織活性增強,出現邊清創邊生長的現象;此外由于及時清除了傷口的壞死組織,控制了傷口滲液,使傷口炎癥得到預防和控制。

2.2 傷口有潛行并伴較多滲液傷口 本組1例,選用吸濕性較強的藻酸鹽敷料,使其與傷口床充分接觸后與滲液中的鈉鹽結合,形成柔軟黏稠的凝膠狀物質,能保持傷口濕潤和清潔,促進傷口愈合。

2.3 感染傷口 本組9例感染傷口,均伴有不同程度的滲液,采用具有抗感染和吸收滲液雙重作用的銀離子敷料。方法:根據傷口大小選擇銀敷料,用無菌水將敷料濕潤后填充傷口,外用保濕敷料覆蓋。根據傷口滲出液的量和傷口條件更換敷料,可每日或隔日更換1次,至傷口感染控制并露出紅色肉芽。

2.4 紅色肉芽傷口 本組15例傷口經過清創、控制傷口感染和滲液,傷口進入肉芽組織增生和表皮細胞增殖時期,此時采用rhEGF凝膠換藥。具體方法:生理鹽水沖洗傷口,干紗布拭干傷口及周圍皮膚,用棉簽均勻涂抹rhEGF凝膠于傷口,厚度藥0.5～1.0 mm,面積至傷口周圍1.5 cm左右,1次/d,外用無菌敷料覆蓋。

3 討論

3.1 放射性傷口難愈合的原因 放射性難愈合傷口是腫瘤患者接受放射治療后發生的皮膚損傷,但有部分患者因各種原因造成傷口感染、愈合緩慢,而形成慢性難愈合傷口,不僅影響放射治療的順利進行,而且對患者的生活質量造成了極大的危害。所以,如何促進難愈合傷口的愈合成了目前研究的熱點。劉建忠等[2]研究發現,放射性難愈合傷口的發生機制主要是傷口局部組織修復細胞增殖受抑制,相關生長因子的表達減少以及血管病變,影響傷口血液循環,導致傷口難以愈合。眾多臨床證實[3-4],應用濕性療法和生長因子來促進難愈合創面的修復,已經取得較好效果。針對本組患者傷口存在的治療難點,我們嘗試使用濕性療法聯合rhEGF凝膠進行傷口換藥,效果滿意。

3.2 濕性療法為傷口提供有效的愈合環境 濕性療法通過為傷口創造一個濕潤密閉的低氧環境,加快傷口的愈合速度;而傳統的干性療法,由于使傷口干燥、脫水、痂皮形成,延緩了傷口的愈合。我們在充分評估傷口的基礎上,根據傷口特點,合理運用濕性愈合敷料處理傷口。在清創期選用美清佳水凝膠進行自溶性清創,美清佳含有70%～90%的純化水和羧甲基纖維素鈉,在濕潤環境中依靠傷口自身滲出液釋放并激活多種酶及酶的活化因子,促進纖維蛋白和壞死組織溶解,同時纖維蛋白本身可作為炎性細胞趨化因子,促進并激活生長因子,加速傷口的愈合。同時配合保守性銳器清創,加速了清創速度。使用后,水凝膠不會同傷口粘連,換藥時用生理鹽水清除即可,患者感覺舒適、無痛,避免了單一傳統的機械清創帶來的意外損傷和疼痛;對于潛行伴滲液傷口,使用與傷口床充分接觸的藻酸鹽敷料,保持傷口濕潤和清潔;感染伴滲出的傷口,選用銀離子敷料控制感染和吸收滲液。銀離子是一種發泡高分子材料,能垂直吸收原位保留滲液,保持傷口濕潤環境,避免正常細胞脫水失活;同時具有抗炎特性,能抑制細菌DNA的復制,有很強的滲透性,能滲透到皮下組織殺菌,對普通細菌、耐藥細菌和真菌引起的深處組織感染均有良好的作用[5]。本組15例傷口選用不同的保濕敷料,使用方便,在濕潤狀態下取出敷料時不會損傷肉芽組織;敷料能與傷口床充分接觸,達到清除壞死組織,控制感染和滲液,使傷口很快進入紅色肉芽生長期。

3.3 重組人表皮生長因子對傷口的促愈作用rhEGF是利用基因重組技術制備的外源性人類表皮生長因子,其結構和生物學活性與人體內源性表皮生長因子高度一致,其促愈合作用有[1]:表皮細胞生長因子作為一個強有力的趨化因子和有絲分裂原,能促進角質細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞的遷移和增殖;與傷口殘存表皮干細胞受體結合,誘導其增殖與分化。在放射性難愈合傷口創面,由于放射引起局部血液循環障礙,致使局部生長因子濃度降低。在傷口的紅色肉芽期應用rhEGF凝膠,通過外源性生長因子的作用,有助于肉芽組織形成,加速傷口愈合;同時,rhEGF與其細胞受體的結合存在負反饋作用,因而不會引起致敏、致畸及致癌作用[1]。本組患者使用后未發現傷口過度增生現象。rhEGF凝膠與液態生長因子試劑比較,因其為水溶性無色透明、質地均勻的凝膠制劑,鋪展性和可清除性良好,更適合于臨床使用。敷于傷口不僅提供了傷口的濕潤環境,有利于傷口愈合生長,還可以使生長因子長時間局限作用于傷口處,避免了液態生長因子試劑在傷口易流失揮發的缺點。我們在使用中觀察發現,傷口有壞死組織存留、感染及滲出液多時,使用rhEGF,其作用不明顯,這可能與傷口感染滲出液中的蛋白酶過多會破壞rhEGF的活性及傷口分泌物或壞死組織存留,藥物不能直接接觸傷口面有關,與文獻報道相似[2]。因此,用藥前有效清除壞死組織、控制感染和滲液是提高rhEGF療效的必要措施。經過我們臨床觀察得出,濕性療法聯合rhEGF凝膠治療放療性難愈合傷口安全有效。

[1]戴如立,林廣明,駱映峰,等.表皮細胞生長因子治療急性放射性皮膚潰瘍的臨床觀察[J].中國現代藥物應用,2010,16(4):59-60.

[2]劉建忠,周元國,程天民,等.不同劑量軟X射線對大鼠傷口愈合影響規律的研究[J].中華放射醫學與防護雜志,2002,22:183-187.

[3]周瀾,秦玲,杭凌.濕性療法治愈三例乳癌術后難愈傷口的報告[J].護士進修雜志,2008,23(17):1628-1629.

[4]耿文慧,趙靜,梁軍利,等.清得佳凝膠防治乳癌術后胸壁放射性皮膚損傷的臨床觀察[J].護士進修雜志,2008,23(21):2011-2012.

[5]郭春蘭,王萍.愛可欣敷料在預防外科手術部位切口感染的研究[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(4):511-512.

Moist therapy Recombinant human epidermal growth factor gel Difficult healing wound

郭春蘭(1968-),女,湖北宜昌,本科,副主任護師,從事傷口護理工作

R472.9

B

1002-6975(2011)14-1328-03

2011-03-09)