鼻內(nèi)窺鏡在腺樣體切除術(shù)中的應(yīng)用

趙 焱

(天津市西青醫(yī)院，天津300380)

腺樣體稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成成分，在正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人基本消失［1］。腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，在兒童中的發(fā)病率為9.9% ～29.2%［3］。腺樣體肥大可導(dǎo)致打鼾、憋氣，引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，特別是合并扁桃體肥大者可影響兒童生長發(fā)育，腺樣體慢性炎癥可引起咽鼓管咽口水腫并發(fā)分泌性中耳炎，還可導(dǎo)致鼻竇炎。因此，該種情況具備手術(shù)指征，一經(jīng)確診應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)。我科自2009年2月至2010年9月對(duì)腺樣體肥大的兒童分別應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)口、鼻腔行腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大23例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組23例，均為兒童，年齡6～14歲，均齡(9±1)歲，其中男性12例，女性11例，其中單純性腺樣體肥大者11例，伴有扁桃體肥大者6例，伴有鼻竇炎鼻炎者4例，伴有分泌性中耳炎者2例;病史6月～12年。所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查及專科檢查，專科檢查包括聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(年幼不能合作者除外)、鼻咽側(cè)位X線片、口咽部檢查、CT掃描檢查以了解腺樣體大小，是否壓迫咽鼓管咽口，鼻腔、鼻咽部氣道通暢程度，23例患者鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71［3］。15例行鼻竇冠狀位CT掃描中4例有鼻竇炎、2例有分泌性中耳炎。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)設(shè)備根據(jù)手術(shù)方法及徑路分別準(zhǔn)備德國 Storz公司產(chǎn)鼻內(nèi)鏡，直徑 4 mm，視野 0°、30°、45°鼻內(nèi)窺鏡及配套的手術(shù)成像系統(tǒng)，美國美敦力施美德公司生產(chǎn)的動(dòng)力切割系統(tǒng)及0°切割刀頭和45°反向切割刀頭。

術(shù)中患兒均取仰臥位，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。肩下墊枕，頭后仰并固定頭部，消毒鋪巾。

方法一:鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腺樣體切除術(shù)，患者于全身麻醉下行鼻腔黏膜收縮表面麻醉，充分收縮鼻腔黏膜后，在Srorz 0°鼻內(nèi)窺鏡置入一側(cè)鼻腔直視腺樣體，將0°直頭或45°彎頭的電動(dòng)微型切割刀頭置入另一側(cè)鼻腔達(dá)鼻咽腔，切割刀頭自下往上、自側(cè)緣向中央包圍，切割過程中切割刀刃保持朝向腺體。在切割咽鼓管周圍腺體時(shí)，切割器頭與咽鼓管應(yīng)保持2～3 mm的距離，以免損傷咽鼓管結(jié)構(gòu)。完整切除腺樣體后，自鼻腔送入紗條壓迫鼻咽創(chuàng)面止血，該法適合于鼻腔較寬的患者，對(duì)伴有慢性鼻竇炎、鼻炎的患者可在切除腺樣體妥善止血后予以開放鼻竇。對(duì)雙側(cè)下鼻甲肥大影響鼻內(nèi)窺鏡及切割刀頭進(jìn)入者，可先行雙側(cè)下鼻甲骨骨折移位術(shù)，使鼻腔寬敞后再行腺樣體切除術(shù)。

方法二:采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔腺樣體切除術(shù)，患者于全身麻醉后以0.5%～1%麻黃素滴入患者一側(cè)鼻腔，收縮鼻腔黏膜，置入Davis開口器暴露咽部，自鼻腔導(dǎo)入細(xì)導(dǎo)尿管拉起軟腭(適度)顯露鼻咽腔后固定，應(yīng)用45°或30°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腔自電視監(jiān)視器下明視腺樣體，將彎頭的電動(dòng)吸引切割器自下緣開始切割，逐漸移至側(cè)緣，再向中央切割并吸除腺樣體，直至清晰顯露咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔及下鼻甲后端為止。切除后自口腔置入棉球或紗條壓迫創(chuàng)面止血，確保創(chuàng)面無出血后結(jié)束手術(shù)，該方法適用于年齡較小鼻腔狹窄及鼻中隔偏曲的患者，對(duì)伴有扁桃體肥大的患者，在切除腺樣體妥善止血后予以一并切除。

手術(shù)結(jié)束，患者清醒拔管后，應(yīng)密切觀察患兒上呼吸道是否通暢，手術(shù)創(chuàng)面有無出血。術(shù)后給抗生素3 d、止血藥1 d，對(duì)行鼻竇開放的患者術(shù)后給予生理鹽水鼻腔盥洗、1%羥甲唑啉鼻噴劑收縮鼻腔黏膜，使鼻腔、鼻竇引流通暢。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～12月，平均8月。患者術(shù)后睡眠打鼾憋氣癥狀均明顯緩解，伴有鼻竇炎患者無復(fù)發(fā)，伴有分泌性中耳炎者2例，術(shù)中未行鼓膜置管術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聽力基本恢復(fù)正常，聲阻抗鼓室圖均為A型，患者術(shù)后無1例發(fā)生術(shù)后再出血，術(shù)腔粘連，咽鼓管咽口損傷和瘢痕，腭咽反流等并發(fā)癥，治療效果滿意。

3 討論

腺樣體在解剖學(xué)上是咽淋巴環(huán)的一部分，出生后即發(fā)育成熟，在兒童和青少年時(shí)期腺樣體體積最大，以后逐漸縮小。腺樣體是兒童時(shí)期重要的免疫器官，位于鼻咽頂與后壁的交界處。腺樣體肥大是兒童常見病，在兒童期由于鼻腔狹小，腺樣體肥大易堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，引發(fā)耳、鼻、咽喉的相應(yīng)癥狀，引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、閉塞性鼻音及兒童鼾癥等，長期不治還可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙，影響兒童的生長發(fā)育及聽力損害。甚至引起全身中毒及反射性神經(jīng)癥狀，故患者一旦確診為腺樣體肥大，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

由于腺樣體位置深且隱蔽，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)主要是運(yùn)用腺樣體刮匙經(jīng)口向鼻咽后壁自上向下順正中反復(fù)多次搔刮，該操作是手術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)非直視情況下進(jìn)行，手術(shù)成功與否很大程度與術(shù)者的熟練程度有關(guān)，且極易損傷咽鼓管咽口致使周圍黏連出現(xiàn)難治性滲出性中耳炎;腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜故不易徹底切除［3］，特別對(duì)于凸入后鼻孔及鼻咽頂部的腺體難以刮除干凈，曾有學(xué)者［4］統(tǒng)計(jì)，用刮匙刮除腺樣體，39%術(shù)后有不同程度殘留;另外，損傷椎前筋膜及有組織殘留都會(huì)引起大出血，因?yàn)槌鲅荒苤币晣?yán)重者還可危及生命。近年來隨著電動(dòng)微型切割器的內(nèi)鏡鼻竇外科的廣泛應(yīng)用，為腺樣體切除提供了理想的手術(shù)器械［5-6］。Parsons等首先報(bào)道用電動(dòng)微型切割器經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除腺樣體組織取得較好療效后，國內(nèi)眾多醫(yī)院紛紛引進(jìn)此項(xiàng)技術(shù)，使得經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切割術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，優(yōu)點(diǎn):①鼻內(nèi)鏡可清晰顯示手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，易于學(xué)習(xí)掌握。②鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)由于可在直視下操作，避免了對(duì)咽鼓管咽口的損傷。③手術(shù)視野無死角，切除腺樣體徹底不殘留。缺點(diǎn)是本手術(shù)需要專門的內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)和切割器械，費(fèi)用較昂貴。

患者采用鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體，手術(shù)原則［7］是在不損傷周圍結(jié)構(gòu)的前提下，最大限度地切除腺樣體病變組織，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔徑路腺樣體切除術(shù)適用于:①鼻腔寬敞的較大兒童;②腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇疾病需要同時(shí)手術(shù)者，可以一次性完成手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔徑路腺樣體切除術(shù)適用于:①年齡較小、鼻腔狹窄鼻中隔偏曲的患者;②鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)正常無病變或病變較輕者。采用經(jīng)口腔徑路的手術(shù)方法，不損傷鼻腔黏膜，不影響纖毛功能，術(shù)后反應(yīng)輕，恢復(fù)快。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，手術(shù)視野清晰，操作精確，切除徹底，易止血，有效縮短手術(shù)時(shí)間，保留正常黏膜，患者痛苦少、恢復(fù)快，克服了腺樣體殘留，咽鼓管咽口及周圍組織損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，安全及療效顯著，值得推廣。

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