重癥胸外傷患者ICU的呼吸道護理體會

吳燕 曹影婕 張月娟

（蘇州大學附屬第一醫院 心胸外科，江蘇 蘇州 215006)

重癥胸外傷患者ICU的呼吸道護理體會

吳燕 曹影婕 張月娟

（蘇州大學附屬第一醫院 心胸外科，江蘇 蘇州 215006)

重癥胸外傷 呼吸道護理 ICU

重癥胸外傷在胸部損傷中較常見，處理起來比較棘手，多由胸部擠壓、撞擊、刀刺等因素所致。這類病人病情危重，病情變化快，入院后多收住ICU診治，易進一步惡化成急性肺損傷（ALI)或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)，后者預后較差，死亡率較高。在護理上要求對病人嚴密觀察，對傷情迅速作出估計和初步判斷，注意病情的進展。在診治和護理過程中，我們體會到，早期明確診斷，及時、合理、正確給予ICU治療和呼吸道護理，對重癥胸外傷患者的預后起著非常重要的作用。現將我院2008～2010年心胸外科ICU收治的42例重癥胸外傷患者的呼吸道護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例42例，男35例，女7例；年齡19～68（平均36.9)歲。其中車禍傷36例，墜落傷4例，刀刺傷2例。單側肺挫傷25例，雙側肺挫傷9例。合并肋骨骨折4～10根（平均6根)37例。合并血胸29例，氣胸17例。9例行開胸止血、肺修補術。合并顱腦損傷1例，肝脾挫裂傷6例，膈肌破裂4例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折11例。以上病例均根據患者的外傷史、臨床表現、胸部X片或CT、B超檢查及胸穿等方法確診。

1.2 治療及預后 重癥胸外傷的患者病情發展快，變化也比較復雜，早期患者容易出現休克癥狀，并進一步惡化成急性肺損傷（ALI)或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。明確診斷和評估后，首先需維護呼吸和循環功能穩定，包括充分吸氧，積極抗休克治療，如出現活動性出血、循環不穩，應積極剖胸探查。早期使用抗生素，有效鎮痛，及時處理合并傷。本組病例行胸腔閉式引流27例，經胸手術13例，經腹手術3例，胸帶加壓包扎胸部31例，因持續低氧血癥，給予短時氣管內插管或氣管切開后行呼吸機輔助治療者13例，采用容量控制（VCU)、同步間歇指令通氣（SIMV)或同時采用呼吸末正壓通氣（PEEP)，監測動脈血氣調整呼吸機參數。治愈41例，死亡1例。死亡原因為胸、腹和骨盆的多發傷失血性休克致DIC。

2 護理

2.1 一般護理 密切觀察意識、呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、脈搏及尿量等的變化，觀察有無胸部開放性傷口、皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折，觀察呼吸運動是否對稱、有無反常呼吸、有無腹部膨隆等，進一步判斷是否存在其他臟器的復合傷。做好血常規、尿常規、動脈血氣分析、中心靜脈壓等的監測記錄。

2.2 氣道護理 對重癥胸外傷合并急性肺挫傷的患者，保持呼吸道通暢是防止肺感染、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征等的關鍵［1］。特別是患者因多發肋骨骨折，劇烈疼痛，患者又不能進行有效咳嗽、咳痰，支氣管、肺泡易被痰液和分泌物阻塞，造成肺部感染和肺不張，又會加重低氧血癥［2］。所以護士接診后，要立即清理患者鼻腔、口腔內的分泌物和血漬，保持氣道通暢；早期采用鼻導管或面罩給氧，確保足夠的氧濃度。若氣管內分泌物痰液多而不能咳出，則應行氣管內插管或作氣管切開，行呼吸機輔助呼吸治療，有利于痰液吸出，減少生理死腔，充分給氧，改善肺泡萎陷，改善肺功能［3］。氣道霧化可將化痰藥物、抗生素、激素等藥物加入霧化液，吸入潮濕的氣體，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管黏膜水腫，使小氣道擴張。3～4次／d，15～30 min／次。霧化后拍背，協助咳嗽排痰，效果更好。

2.3 機械通氣的治療及護理 若在充分保證呼吸道通暢和吸氧的狀態下，重癥胸外傷致肺挫傷患者的氧合指數小于200 mm Hg，持續12 h以上。呼吸頻率＞30次／min，則應考慮并發急性呼吸窘迫綜合征，應及時給予呼吸機支持治療［4］。臨床上多采用呼吸末正壓通氣（PEEP)，減少或防治肺出血、水腫，減少肺泡萎陷，促進不張的肺膨脹，保證充分的換氣、供氧，糾正低氧血癥。護理時應警惕PEEP可使胸內壓升高，過高的PEEP值會減少氧合，使肺挫傷區加大，產生氣壓損傷，同時，因胸腔內負壓消失，使回心血量減少，易對循環穩定造成不良影響，導致低血壓［5］。在護理時需注意，復張后的肺泡可在脫機吸痰時再次塌陷，應及時吸痰，減少脫機次數，保證肺復張有效。在作呼吸機通氣治療時，應定期檢查氣囊，防止氣管插管或導管脫出氣囊破裂漏氣等，定期檢測血氣分析，調整呼吸機各參數。患者在ICU治療期間，當需要長時間使用呼吸機輔助呼吸時，應注意呼吸機相關肺炎的發生［6］。

2.4 俯臥位通氣護理 俯臥位通氣是在使用呼吸機72 h內進行，先充分吸除氣管內分泌物，然后使病人鎮靜、肌肉放松，再將病人翻轉成俯臥位，持續2 h后改為仰臥位。我們有4例外傷后ARDS病人實施了俯臥位通氣，病人氧合顯著改善，且血流動力學和呼吸力學無明顯變化。其原理在于俯臥位可以恢復功能殘氣量，改善通氣／血流比值。但對骨折嚴重的病人慎用。目前關于俯臥位通氣的時間長短還沒有一致的意見。

2.5 鼓勵協助患者咳嗽排痰 重癥胸外傷病人的氣道分泌物較多，傷情穩定后，拔出氣管插管或氣管切開套管后，鼓勵病人有效的咳嗽、排痰尤為重要。如痰液不能很好咳出，會再次導致肺不張、肺部感染。因此，有效的緩解疼痛、鼓勵教會病人有效的咳嗽、咳痰，是重癥胸外傷治療的呼吸道護理的重要措施。我們除了采用鎮痛劑，如鎮痛泵、多瑞吉貼膜等有效鎮痛外，同時采用低張力胸帶加紗布墊包扎固定胸壁的方法，能減輕患者疼痛，有利患者用力咳嗽。當患者拔出氣管，切開套管后，突然出現胸悶、氣急等癥狀時，需注意氣管切口出血導致肺不張的可能，及時匯報醫生，必要時重新置入氣切套管，吸出血塊，解除呼吸道阻塞。

3 小結

重癥胸外傷在臨床上發病急，病情復雜多變，如處理和護理不當，死亡率高。在積極配合醫生搶救的同時，要嚴密觀察病情的變化，呼吸道的管理和護理非常重要，稍有不慎或不當，會導致病情反復或加重。護理上一定要細致入微，維持氣道通暢是至關重要的，是重癥胸外傷治療和護理的前提。樹立患者的信心，加強機械通氣呼吸道護理，鼓勵協助患者咳嗽排痰，是促使患者迅速康復，減少或避免并發癥，提高臨床治愈率的保證。

［1］孫顥潔，李詠梅，劉紅君.重癥胸外傷并呼吸窘迫綜合征機械通氣的氣道監護［J］.沈陽醫學院學報，2006，8（4)：274-275.

［2］武傳征，王東業，寇仁業.急性肺挫傷26例分析［J］.實用醫學雜志，2004，21（7)：680-282.

［3］徐軍，張立華.呼吸機相關肺炎的監測護理［J］.護理與康復，2004，3（1)：18-20.

［4］中華醫學會重癥分會.急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南［J］.中華醫學信息導報，2007，22（13)：20-22.

［5］蘇學會，劉桂榮，楊明，等.肺泡復張手法及保護性通氣在ARDS中的臨床應用［J］.臨床研究，2007，4（19)：48-49.

［6］American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated， and health-care-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4)：388-416.

Severe thoracic trauma Nursing of respiratory tract Intensive Care Unit

吳燕（1982－)，女，江蘇蘇州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)18-1723-03

2011-02-28)