古方今用 驗案存真（十）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

案28葶藶瀉肺湯、瀉白散、三子養親湯化裁配合西藥治療肺結核并胸腔積液案

熊某，男，20歲，2010年4月11日就診。患者于2009年12月5日因發熱去某省級醫院診治，診斷為：1.左側結核性胸膜炎；2.化膿性扁桃體炎。經抗生素治療，熱退，扁桃體炎向愈，并建議轉結核病專科治療。病人于2009年12月15日至2010年1月15日去某市級醫院胸科住院治療1個月，經X光胸片診斷為：左肺結核并發左側結核性胸膜炎，行抗結核“三聯療法”，藥用利福平、異煙肼、鹽酸乙胺丁醇片。出院后繼續治療，從未間斷。2010年3月27日，又在該院做CT檢查胸部平掃：左上肺前段及左下肺結核病灶仍存在，左側胸膜增厚，左側胸腔積液明顯，肋膈角變鈍。肝功能ALT、AST 2項轉氨酶指標高出正常值，血象WBC略低于正常值，腎功能及其他項目均正常，但抗結核治療仍需繼續，患者有意求診于中醫。刻診：不咳嗽，無低燒，深呼吸及打噴嚏時，左側胸痛，有時頭暈、出汗，飲食尚可，大便正常，尿深黃（與服利福平有關），舌苔淡黃膩，脈細弦數。

辨證：體虛感染菌毒，肺陰不足，肺氣不利，津液輸布失司，痰飲內停，肺絡受傷。

治法：養肺陰，瀉肺氣,化痰飲,滅菌毒。

方藥：葶藶子20 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蔞皮 10 g，百合 15 g，百部 10 g，厚樸5 g，黃連 5 g，炒枳殼 10 g,絲瓜絡 15 g，桃仁15 g，大棗 6枚，7劑，每日 1劑，煎服2次，繼服西藥。

2010年4月18日二診：藥后患者自覺胸痛減輕,各種癥狀均有好轉,舌苔淡黃轉薄膩，脈細弦轉緩。仍守原方繼進14劑，每天1劑，煎服2次，繼服西藥。

2010年5月9日三診：患者自服藥以來，效果顯著，左側胸痛已止，深呼吸及打噴嚏時也不覺痛，舌苔仍薄膩微黃，脈細弦緩。原方略作調整，百合改沙參15 g，另加薏苡仁20 g，再進14劑，每天1劑，煎服2次，西藥照服。以后患者分別于2010年5月23日及2010年6月20日二次來診，所開藥方與前大同小異,患者一直堅持中西兩法治療。直至2010年7月16日，患者自行去第一次就診的某省級醫院檢查，放射科DR診斷報告：胸部正側位片心肺未見明顯異常，肋隔角已銳利，雙側膈肌光滑。說明患者肺結核已向愈，胸腔積液已完全吸收。肝腎功能檢查、血常規、尿常規均未發現異常情況。之后患者根據醫囑，仍堅持服用抗結核西藥維持量半年，并每周服中藥2～3劑，以鞏固療效,防止病情反復。患者于2011年3月24日再次復查：痰涂片找抗酸桿菌（AFB）陰性；紅細胞沉降率（ESR）1.0 mm/h，屬正常值；肝功能10項檢查，腎功能3項檢查均正常；血常規、尿常規也無異常；CT檢查：左肺結核病灶吸收，左側胸腔積液消失，左側胸膜增厚明顯好轉。

按語：這是一個中西醫結合、優勢互補的典型案例，用西醫“三聯療法”殺滅結核桿菌,效果是肯定的，但其毒副作用也是常見的；用中醫辨證施治，扶正養陰,瀉肺化痰飲，不但能增強體質提高抵抗力，有效防治西藥引起的毒副作用，而且對胸腔積液的吸收和結核病灶的消除也有一定的治療作用。如方中的地骨皮、百部、百合、沙參等，現代實驗研究表明均有不同程度的抗結核作用，而葶藶子、瓜蔞皮等還可治療胸膜炎。本案患者就是在用西藥“三聯療法”近4個月后，發現肝功能轉氨酶增高，血象WBC有下降趨勢，而就診中醫。實際療效證明，這種中西醫結合療法既治好了結核，又防止了肝腎功能損害等副作用，達到兩全其美的目的。葶藶瀉肺湯出自《金匱要略》，即葶藶大棗瀉肺湯，只有2味藥，有清熱瀉肺、祛痰化飲之功，且藥性平和，不如十棗湯、控涎丹之類峻猛,利于久服。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，有4味藥，本案只取其中的2味主要藥，即桑白皮、地骨皮,另加瓜蔞皮,具有清熱瀉肺養陰作用。三子養親湯出自《韓氏醫通》，三子中只用了二子，即白芥子、萊菔子,也具瀉肺化痰作用。三方合用化裁，重在瀉肺祛痰化飲，另加百合，后改換沙參,與地骨皮皆可養護肺陰，黃連、厚樸清化，薏苡仁利濕，余藥配合理氣活血、通絡止痛。

案29玉屏風散、生脈散加味合并糯稻根超微顆粒治療頑固性汗癥案

黃某某，男，58歲，2011年3月21日初診。患者自汗10余年、盜汗6年，經中、西醫治療，效果均不明顯。細詢問之，患者于2004年10月曾在某省級醫院行膀胱癌手術，2010年10月又在某省級醫院做MRI發現有頸椎病，另甲狀腺激素5項檢查指標也都在正常值范圍，其他各項檢查均未發現有明顯異常。病人否認有結核病史。刻診：夜晚盜汗，經常濕透內衣內褲，有時連墊被也被弄濕，白天動輒自汗，以頭面、上半身、手心較明顯，有時口干，面色欠華,睡眠欠佳，大便每天2次，成形，尿黃，舌苔薄白質淡紫有齒痕，脈細弦。

辨證：氣陰兩虛,衛表不固。

治法：益氣養陰,固表止汗。

方藥：黃芪 30 g，防風 15 g，白術 15 g，黨參10 g，天冬15 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃精15 g，玉竹 15 g，酸棗仁 15 g，浮小麥 30 g，糯稻根30 g（超微顆粒相當于普通飲片30 g的量）。7劑，每日1劑，煎服2次。

2011年3月28日復診：病人自述服藥后盜汗現象消失，自汗也好了大半，仍感口干，神疲乏力，睡眠不佳，舌苔脈象同前。上方既然效果顯著，守原方不作大的更改,只把黨參換成沙參20 g，酸棗仁用量加大至20 g。繼服14劑，每日1劑，煎服2次，以鞏固療效。并囑患者，該方多服有益無礙。

按語：玉屏風散出自《世醫得效方》，黃芪配防風、白術，補氣固表止汗。生脈散出自《內外傷辨惑論》，人參配麥冬、五味子，補陰益氣、斂汗生津,只是人參換成了黨參，更加天冬、黃精、玉竹，進一步加大了補陰生津的力度。糯稻根、浮小麥固表止汗，并配酸棗仁養心安神，使全方達到力專效宏之目的。

案30金砂散、八正散、二妙丸三方化裁治療腎及輸尿管結石合并肝腎囊腫案

張某某，男，42歲，工人，2010年11月15日初診。左側陣發性腹部絞痛2周，因可以忍受而未即時就醫,經我院彩超診斷：（1）左輸尿管末端結石（可見一約9 mm×5 mm強光團伴聲影）并左腎輕度積水；（2）左肝小囊腫（約6 mm×5 mm無回聲區，邊界清，形態規則,內透聲可）；（3）左腎囊腫（上段內見約 25 mm×23 mm 無回聲區，邊界清，形態規則，有包膜，內透聲可）,左腎小結石（見約3 mm×2 mm強光點）。刻診：左側腹痛，按之痛顯，但無包塊,左腰部有明顯叩擊痛,伴有尿脹、尿不暢、尿色黃,大便每日 2～3次,也不暢通，舌苔淡黃膩，脈弦緩有力。

辨證：濕熱內蘊，氣化不利，痰飲瘀血互結,日久變生結石、囊腫。

治法：先擬清熱利濕,化石排石；再緩圖難治之囊腫。

方藥：海金砂 15 g，金錢草 20 g，郁金 10 g，金銀花 15 g，雞內金 15 g，瞿麥 10 g，扁蓄 10 g，石葦10 g，制蒼術 10 g，黃柏 10 g，赤芍 20 g，琥珀末10 g。7劑，每日1劑，煎服2次。并囑多飲水，多跳動，清淡飲食。

2010年11月21日二診：藥后左側腹部絞痛已止，服第3劑藥以后自己看見尿中有小結石排出，小便較前暢通，大便每日仍有2次以上。仍守前方繼進。只是把金錢草改為15 g，琥珀末改為5 g，共服12劑，每日1劑，煎服2次。

2010年12月5日三診：腹痛已全止，未再反復，小便時尿中未再見小結石,大便亦較暢通，每日仍有2～3次,舌苔薄白微膩，脈弦緩。彩超復查：左腎及輸尿管結石均未見，但左腎囊腫仍舊存在,大小同前(未查肝囊腫)。病人很興奮，認為既然結石能排出，囊腫也應能消除，要求醫生繼續消囊腫，我鄭重其事告訴病人,囊腫很難消,但可以繼續治,遂改換方藥如下：知母10 g，黃柏10 g，地黃10 g，茯苓15 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，薏苡仁 20 g，茵陳15 g，郁金 10 g，忍冬藤 15 g，通草 10 g。 14 劑，每日1劑，煎服2次。至今患者未再來復診。只能視作治囊腫無效。

按語：本案比案8、案24（分別見本刊2010年7期、2011年5期）要復雜許多，一是前2案均為單側輸尿管小結石，一如黃豆大，一如綠豆大；而本案除左輸尿管有一較大結石(9 mm×5 mm)約小蠶豆大,還有左腎有一小結石（3 mm×2 mm），兩個部位同時存在結石。二是前2案均為單純尿路結石，而本案除尿路復合型結石外，還同時并發肝腎囊腫。由于囊腫既成難消,故治療前期仍以化石排石為主，但未料到中藥湯劑排石效果如此神奇，只服3劑就有結石排出，三診彩超復查，結石全無。3個結石案例，處方用藥大同小異,主方皆以金砂散為主，或合用八正散、導赤散、二妙丸、連樸飲之不同。通過3個活生生的案例，對中藥湯劑治療尿路結石的療效，作為經治醫生，我是堅信不移的。