尤昭玲教授對體外受精-胚胎移植術失敗病癥的中醫臨床經驗舉隅

熊 桀，尤昭玲*

（湖南中醫藥大學中西結合學院，湖南 長沙 410208）

近年來，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為臨床上治療不孕癥的主要方法之一。但該技術具有治療周期長，臨床妊娠成功率有待提高 （維持在30%～40%左右）[1]、取消率高（約 15%～24%）[2]、價格昂貴、流產率高等醫療瑕疵，且臨床常伴有卵巢過度刺 激 綜 合 征 （ovarianhyper-mimlation syndrome，OHSS）[3]、卵巢反應低下(約占 9%～24%)[4]等并發癥。導師尤昭玲教授近十年來在臨床中西醫結合診治排卵功能障礙、卵巢儲蓄功能低下等女性內分泌疾病時，潛心接診IVF-ET相關病例，從詢問施術的原因、地點、方案、步驟、藥物及劑量；傾聽失敗者在施術中的感受，推測、分析失敗的可能原因，針對性地擬定、實施中醫參與治療的方案，從而形成了中醫輔治相對穩定的治療思路與方案。在制定了更為完善簡便的“三期三法”［5］的同時，尤昭玲教授也考慮到了影響IVF-ET結局的臨床常見病癥的治療，通過在臨床上的不斷實踐與論證，形成了一套完善的治療體系。筆者有幸跟師多年，現將導致IVF-ET失敗相關病癥的中醫臨床經驗舉隅如下。

1 輸卵管積水致不孕的治療

輸卵管積水是導致不孕的原因之一，也是IVFET最為常見的失敗的原因之一。積水使得輸卵管不能正常的輸送精子、卵子和受精卵，同時也影響了受精卵著床。《黃帝內經·靈樞》中記載，“腸覃如何……寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀。久則離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其侯也。皆生于女子，可導而下”。尤教授認為輸卵管位于人體的下腹部，且為腸外之物，以上論述中，腸覃即與現代醫學所稱的輸卵管積水相似，故將其歸屬于中醫學的“腸覃”范疇。而寒氣內犯、肝氣郁結是導致本病不孕的主要病機。患者多因素體寒涼或產褥不善調護，外感寒邪，飲食生冷，使得寒氣客于腸外，氣不得榮，致使肝氣郁結。而肝主疏泄，條達氣血，調暢氣機，疏通水道能保證各個臟腑活動的正常進行。如肝失疏泄，則氣機不暢，氣滯血瘀經脈不利，水道不通，以致血液不行，水濕不運，胞脈受阻，沖任不通，卵子通行受阻，不能與精子結合成孕卵，故而不能受孕。治療多以疏肝解郁，消積通絡為主。而寒氣郁久化熱，故在方藥中還應加清熱之品。導師擬定柴胡、土貝母、土茯苓、白術、澤瀉、土鱉蟲、地錦草、香附、甘草為基礎方。方中柴胡、白術、香附疏肝理氣；土貝母、土茯苓、土鱉蟲消積通絡；澤瀉利水滲濕；地錦草、地骨草清熱；隨癥加減，同時配合耳穴及中藥保留灌腸。

病案舉例：廖某，女，27歲，2009年12月14日初診。患者結婚3年，于2006、2007年分別行兩次人流術，術后因未避孕未能生育到省內某生殖醫學中心做試管嬰兒助孕術治療。生殖遺傳醫學中心診斷為：左側輸卵管不通，右側輸卵管有積水。消炎治療后，分別于2009年1月、8月份先后2次取鮮胚行IVF-ET治療均未成功。施術醫生要求患者行右側輸卵管切除術，患者拒絕。遂于2009年12月來湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診就診。患者初潮為14歲，末次月經2009年11月18日，月經周期為6／30 d，月經量正常，色紅，無血塊及偶感右下腹疼痛。主訴：乳房脹痛，睡眠欠佳，易于驚醒，且多夢，飲食正常，口干欲飲，大便質干，4天1行，小便尚可。舌質稍紅，苔薄黃，脈弦。診斷：輸卵管積水。治法：疏肝解郁，清熱消積通絡。處方：柴胡、當歸、土貝母、土茯苓、白術、澤瀉、土鱉蟲、地錦草、路路通、透骨草、雞內金、穿山甲、香附各10 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，2次/d，水煎服，以后隨癥加減。同時月經干凈3 d后，用中藥紅藤、敗醬草、千年鍵、山藥、三棱、石見穿各20 g保留灌腸，每日1次，連續治療7～10 d。中藥熱敷、艾灸相關穴位，每日1～2次，每次20 min，連續治療7～10 d。耳穴貼刺選取內生殖器、盆腔、心、脾四穴，每周1次，囑忌發物。治療3月余，B超示：左側輸卵管不通，右側輸卵管通暢，右側可見優勢卵泡18 mm×19 mm。BBT提示體溫為雙相，有排卵。患者要求自然懷孕，6月20日尿妊娠檢驗陽性。

2 多囊卵巢綜合征（PCOS）致不孕的治療

多囊卵巢綜合征（PCOS）類患者中，大部分是歷經了中、西醫或輔助生殖（ART）各類方式、超促排卵（COH）不同方案治療后失敗的患者。有取卵數量少或多，可供ET的胚胎少或質量差兩極反差。現代醫學認為多囊卵巢綜合征主要是由于卵子發育延遲而不成熟和卵泡壁過度增生不破裂致卵泡閉鎖。本病中醫病因病機目前尚無定論，中醫學古醫籍無該病的專門記載，據其癥狀，可歸屬于中醫學 “月經后期”、“閉經”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕” 等范疇。 導師通過多年的臨床實踐認為腎虛血瘀是導致本病不孕根本病機，腎-天癸-沖任-胞宮功能失調是其發病的主要環節。經云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”中醫認為卵子是生殖之精，卵子的發育成熟與腎精充盛密切相關，卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動以使沖任氣血調暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟；腎陽虧虛既不能溫煦腎陰的生化和滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力，故腎虛是排卵障礙的根本原因。王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀，”或腎陽不足，則不能溫養血脈，血寒而凝致瘀；或腎陰虧損，虛熱內生，傷津灼血，血稠而滯成瘀，故腎虛可致瘀，瘀阻脈絡形成之后，又礙腎氣的生化、腎陽的鼓動、腎陰的滋養，更加重腎虛。因此，因虛致瘀，因瘀致虛，互為因果，最后形成惡性循環。經又云：“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，”這里“任脈通”可以理解為“任脈流通”，“太沖脈盛”可以理解為“精血充盈”，任脈流通及精血充盈與否是決定有子的關鍵，也即血瘀與腎虛是決定有子的重要因素。腎氣充盛是任脈通暢充盈的基礎，而沖、任流通，氣血暢達，卵子方能順利排出。又有沖、任主胞胎，足厥陰肝經絡陰器循少腹，與沖、任二脈互為溝通，肝之疏泄功能正常與否，對卵子排出有很大的影響。若肝氣調達，則氣機調暢，沖、任二脈得其所助，則二脈通暢，卵子也得以順利排出。中醫治療主要以補腎調沖，活血化瘀為主。導師自擬紫石英、桑寄生、菟絲子、路路通、土貝母、土茯苓、澤瀉、澤蘭、香附、牡丹皮、梔子等組成基本方。重用藥物紫石英溫通下焦陽氣，調暢氣血；桑寄生填精補血以滋補沖任之本；菟絲子補腎益精，健脾固任，既補腎陽，又滋腎陰；路路通疏通十二經而祛風通絡，以達活血利水調經之功；澤蘭、澤瀉治血水之結；土貝母、土茯苓散頑痰濕聚等；丹皮、梔子或蓮子心、梔子滋陰清心瀉火，隨癥加減。進周前用中藥調治1～2個月可提高對所選方案的敏感性。

病案舉例：張某，女，28歲，2010年2月5日初診。患者結婚3年，因未避孕未能生育曾分別于2009年1月、8月份先后2次到省內某生殖醫學中心取鮮胚行IVF-ET治療均未成功。2010年2月來湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診診治，希望通過中醫藥配合治療取得成功。患者14歲初潮，既往月經規律，月經周期為5／30 d，量中，2年前無明顯誘因出現月經量少、延后，繼而月經稀少，2～4月1行，后漸至閉經。診見：近2年體質量增加約13 kg，現為70 kg，形體肥胖，面色萎黃、有痤瘡，胸悶乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，嗜睡，小便少，大便不成形，舌胖紫黯，邊有齒印，苔薄，脈沉澀。B超檢查示：雙側卵巢多囊樣改變，可見多個大小不等卵泡。血性激素測定：血清促卵泡激素(FSH)9.2 IU／L，血漿黃體生成素(LH)16.7 IU／L，睪酮(T)4.9 nmol／L。西醫診斷：多囊卵巢綜合征。中醫診斷：繼發性閉經。治法：補腎調沖，活血化瘀。處方：黨參 15 g，黃芪15 g，白術 15 g，覆盆子 10 g，紫石英 30 g，菟絲子15 g，熟地黃 10 g，茯苓 10 g，山茱萸 10 g，澤瀉10 g，澤蘭 10 g，甘草各 5 g。 14劑，每天 1劑，日2次，水煎服。以此方隨證加減，服藥3月后，月經來潮，2月1行，排卵雙相體溫，痤瘡及多毛癥狀明顯減少。繼續加減服藥半年，月經按月來潮，每個周期體溫呈雙相。B超復查示：卵巢恢復正常大小，且見優勢卵泡。于2011年1月2日再次進行胚胎移植手術，術后11 d查絨毛膜促性腺激素（HCG）確診生化妊娠，術后30 d B超確診：臨床妊娠。

3 子宮內膜異位癥致不孕的治療

子宮內膜異位癥（Ems）歸屬于中醫學“血瘕”范疇，除主癥表現為“痛”、“墮”、“脹”外，還會導致不孕癥，文獻表明不孕癥婦女中30%～50%患Ems[6]。導師認為子宮內膜異位癥不孕是以血瘀為主要病機，多因情志不遂，肝失疏泄，氣機阻滯，沖任氣血運行不暢，復外感寒邪，凝滯胞宮脈絡，內外合因，以致兩精不能相合而致不孕。瘀血占據血室，致血不得歸經而成“離經之血”，或逆流于胞宮之外，或蘊結于腸膜脈絡肌肉之間，積成血瘕，離經之血積聚于局部，則成“瘀血”。血瘕之血亦為血，血得寒則凝，得溫則行，得熱則溢，故導師強調“血以調為補”，即通過調整和糾偏以消其瘀，涼其血，溫其寒。婦人以血為本，但血賴氣以行，“氣運乎血，血本隨氣以周流”。而氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。“痛脈多弦，弦脈屬肝”，肝藏血，喜條達，主疏泄氣機。肝氣郁結，氣機阻滯，氣滯則血瘀，瘀血停留胞宮、胞脈，經行之際，血不下行，“不通則痛”，故可致Ems的發生。《傅青主女科》說：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生”，言的即是肝氣郁結，氣機不利，使氣血運行受阻，不通則痛，故見經行腹痛或持續性下腹疼痛。而“心主血脈”、“諸痛瘡瘍皆屬于心”，心氣不足，推動血脈無力，使血不歸經，滯于胞宮，也可致子宮內膜異位癥發生。診治時應考慮其發病與肝、心的關系，或疏肝理氣，或寧心安神，在疏肝理氣、活血化瘀的基礎上，選用一些入心經血分的藥物，也會起到事半功倍的效果。導師自擬柴胡、川楝子、土貝母、土鱉蟲、川芎、續斷、青皮、荔枝核、赤小豆、薏苡仁為基礎方。其中柴胡、川楝子通調肝、膽，疏肝和胃；土貝母、土鱉蟲化瘀消癥；川芎、續斷活血止痛；配以青皮、荔枝核疏肝破氣，消積化滯止痛；赤小豆、薏苡仁利水滲濕，通調水道；可隨癥加減水蛭、九香蟲、地龍等活血通絡之品，同時可配合耳穴及中藥保留灌腸。

病案舉例：吳某，女，33歲，2009年6月15日初診，結婚5年未孕。患者于6年前因行人流術，術后未避孕未孕，故于2009年2月先后2次取鮮胚行IVF-ET治療未成功，遂于2009年6月來湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦科門診求診，患者自訴6年前人流術后月經按時來潮且規則(6／30 d)，但出現痛經，且進行性加重，常于經前1 d出現下腹脹痛，并于經期第1天腹痛加劇，需用止痛藥才能緩解，月經紫黯有塊，塊下痛減，伴面色蒼白，肢冷汗出，甚至昏厥，多處求醫，效果不佳。曾查B超示：子宮內膜異位癥。末次月經：2009年5月12日，現恰處經前期，自覺性情暴躁，乳房脹痛，睡眠欠佳，易于驚醒，且多夢，飲食正常，口干欲飲，大便質干，4 d 1行，小便尚可，舌質稍黯，舌尖部有瘀點，脈弦澀。中醫診斷：癥瘕(血瘕)，治法：疏肝理氣、活血化瘀消癥。處方：柴胡10 g，當歸10 g，川芎10 g，延胡索15 g，川楝子 15 g，赤小豆 30 g，薏苡仁 30 g，白術10 g，土鱉蟲 10 g，土貝母 10 g，青皮 10 g，白芷10 g，皂角刺 10 g，續斷 10 g，荔枝核 15 g，甘草5 g。14劑，每日1劑，每天2次，水煎服，以后隨癥加減。同時中藥保留灌腸，中藥熱敷、艾灸相關穴位，每日 1～2 次，每次 20 min，連續治療 7～10 d；耳穴貼刺生殖器、盆腔、心、肝四穴，每周1次，囑忌食發物，治療3月余，諸癥緩解。于2009年11月27日行胚胎移植手術，術后11 d查絨毛膜促性腺激素HCG確診生化妊娠，術后30 d B超示：臨床妊娠。

4 空巢、少卵、卵泡發育不良致不孕的治療

這類患者一方面是自身原因引起的，另一方面則是體外受精-胚胎移植術后引起的后遺癥，而這也是最突出、最棘手的問題。尤教授認為，腎主生殖，腎氣虧虛是本病不孕的最主要的病因。先天稟賦不足或后天房勞多產導致血海空虛，腎陰不足，癸水不充，血陰水失調，不能涵養子宮，使其順應月經周期的演變，則精卵不能發育。卵泡的成熟和排卵與腎的關系密切。而女性生殖功能的正常以腎氣-天癸-沖任-胞宮的平衡協調關系為前提，卵子屬生殖之精的范疇，先天生殖之精藏于腎，因此腎陰充沛是卵子發育成熟的必備基礎，沖任經脈氣血和暢則是排卵的條件。腎陰不足，癸水不充，精卵失養，卵子因缺乏物質基礎而不能成熟；腎陽虧虛，不能溫煦腎陰的生化和滋長，也會導致卵子不能發育成熟。而肝經與沖任兩脈相會，肝主疏泄氣機，沖任得其所助，血脈通暢，不僅維持周期性的陰陽消長轉化，也使卵子順利生長，構成胎孕。另一方面，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源，血虛者精不得充盛。同時腎主封藏，肝主疏泄，構成動靜結合、相輔相成之勢，有利于沖任氣血之暢達，氣機升降有司，子宮藏瀉有度，這是卵子發育成熟并能順利排出的條件。中醫輔治目的通過益腎助卵，疏肝通絡，促進優勢卵泡快速發育和長養，以利于順利取卵。導師自擬紫石英、菟絲子、巴戟天、仙靈脾、石斛、山藥、百合、蓮子為基礎方。重用紫石英溫養卵巢；菟絲子、巴戟天、仙靈脾滋養腎陽，益精髓；石斛、山藥、百合、蓮子益腎填精，促進卵子生長；隨癥加減。同時配合耳穴貼刺及藥膳飲食療法。

病案舉例：肖某，女，30歲，深圳人，2010年3月7日初診。患者結婚5年未孕，到當地某生殖醫學中心做試管嬰兒助孕術治療，B超監控排卵示：卵巢早衰，未見排卵。故未能實施胚胎移植手術，期間使用激素治療未見排卵，中藥療效甚微，故轉尤教授就診。患者初潮為14歲，末次月經2010年2月14日，月經周期為5／31 d，月經量少，色淡紅，無血塊及痛經。診見：面色萎黃，嘴唇蒼白，胸悶乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，嗜睡，小便少，大便不成形，舌胖、苔白，脈細弱。診斷：卵巢早衰。治法：補腎填精，暖巢養泡。處方：紫石英15 g，仙靈脾10 g，巴戟天10 g，菟絲子 20 g，桑椹子 10 g，覆盆子 10 g，石斛 10 g，百合10 g，山藥 10 g，蓮子 15 g，甘草 5 g。 14 劑，每日 1劑，日2次，以后隨證加減。耳穴貼刺皮質下、內分泌、腎、脾四穴，每周1次，連續治療4次。同時在月經7～17 d可選用有利于卵泡生長、發育的暖巢煲：冬蟲夏草1根、黃精15 g、鐵皮石斛2個等添加鵪鶉100 g或乳鴿100 g煲湯服用，每周1次；也可選用有利于優勢卵泡及內膜生長的養泡煲：上方去黃精加山藥15 g，煲湯服用，每周1次。治療2月后，月經量增多，色紅。服用半年后，B超提示見優勢卵泡。輸卵管造影：雙側輸卵管通暢。患者要求自然懷孕，2011年1月尿HCG妊娠檢查陽性。

理論上講IVF-ET是一個并不復雜的過程，它包括獲取卵子、精子，使本來在體內發生的受精過程在體外進行，然后再將受精卵或胚胎放回母體內。但這一臨床應用的成功，不僅依賴于純熟精確的技術、相關環節準確無誤的配合，還依賴于最佳的IVF-ET個體化方案、關鍵技術問題和擬采取的措施以及患者的基礎狀況：內分泌、卵巢儲備功能、卵泡發育、子宮內膜的容受狀況等。而患者的基礎狀況又是決定受孕成功與否的先決條件，因此對已明顯存在有影響成功的病癥患者，在進周前等候期間，應針對性地采用中醫輔治調理，為施術掃清障礙。如，年齡大、輸卵管積水、卵巢功能差、卵泡發育不良、子宮內膜病變、敏感體質患者等，認真分析其在輔助生殖治療失敗后3個月內，對導致失敗的主要原因，進行針對性中醫輔治調理，為下次施術成功掃清障礙。本文是尤昭玲教授通過對IVF-ET施術前、后和失敗后3個方面進行臨床前瞻性對照分析，總結出導致IVF-ET失敗的常見病，進而歸納出一套完善的中醫治療方案：在遵循西醫的治療程序基礎上，通過中醫的辨證論治采用相應的中藥口服，同時結合耳穴貼刺以及藥膳飲食，為施術掃清障礙，有效提高了手術成功率。

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