椎管內修復臂叢神經根性損傷患者的護理

王瑤

(北京積水潭醫院手外科11樓,北京 100035)

臂叢神經根性損傷致殘嚴重,損傷的部位位于椎管內探查困難,目前采用的手術方式為利用臂叢以外的神經(副神經、膈神經、肋間神經等)進行移位,修復損傷的神經[1]。但由于可供移位元的動力神經源數目有限及神經再生的距離較長,手功能的重建效果較差。利用椎管內殘留的神經根絲直接或經較短的神經移植修復損傷的臂叢神經下干,是一種較為理想的手術方法。1993年國外報導了椎管內修復神經根絲的這一術式,效果良好[2]。2002年6月～2010年9月,我院手外科對48例術前確診的椎管內有神經根絲殘留的臂叢根性損傷患者,行打開椎管進行探查,利用殘留的神經根進行神經修復恢復手的功能。由于此手術是以往臂叢探查手術的禁區,涉及手外科、脊柱外科、顯微外科的多種技術,且頸段手術風險較大,術中術后的可能并發癥較多,對術后的護理提出了新的挑戰。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例,男36例,女12例,年齡3～56歲,平均27.4歲。傷后 3～6個月,均為全臂叢神經損傷,且伴有同側膈神經及副神經損傷。術前根據體格檢查、電生理檢測進行診斷,并常規進行CTM檢查[3]。均施行了椎管內臂叢神經根探查,利用殘存神經根直接或利用游離腓腸神經移植修復臂叢神經手術。

1.2 手術方法[4]患者先健側臥位,頸、肩背、上胸部常規消毒、鋪單后改仰臥位。術者進行患側鎖骨上橫切口探查臂叢神經,顯露臂叢神經并追蹤至椎間孔,如果已損傷的神經根的近端在椎孔外無正常結構,而CTM顯示其椎管內相應的神經根結構正常,則判定相應的神經根在椎間孔段斷裂,術中決定打開椎管將殘留的神經根找到并進行神經修復。取頸椎后正中切口,以準備行椎管內探查的神經根相對應的棘突為中心縱行切開皮膚,暴露患側相應的椎板和關節突外緣,打開硬脊膜及蛛網膜,探查相應神經根的前后根絲,如果神經根存在,再用微型磨鉆磨除相應關節突的內側。切除神經后根,顯露前根,盡量靠椎孔側外切斷前根,前根近端作為動力神經源。測量前根到受區神經的距離,取腓腸神經進行橋接。先將殘留神經前根與腓腸神經端用8-0線吻合,修復硬脊膜并將橋接神經的外膜與硬脊膜固定,橋接神經經患側頸部肌肉的深層、椎板、關節突及橫突的背面,引至鎖骨上切口內,并與受區神經如肩胛上神經、肌皮神經、正中神經內側頭等進行吻合。如果受區神經為肌皮神經、正中神經內側頭,則應再做鎖骨下臂叢神經探查切口。術畢,頭、胸和上肢用頭臂外固定架固定6周。

1.3 結果 48例患者手術均順利完成,手術時間為5～8 h,未發生術中和術后嚴重并發癥。48例頸部活動均良好,X線平片及CT掃描示頸椎穩定性未見異常,修復神經肌力平均恢復為3～4級。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前皮膚的準備 手術部位則要注意嚴格備皮,檢查有無癤腫,破損等。術前1 d備皮,備皮范圍包括患肢,前胸,后背,雙下肢,并且囑患者剃頭。

2.1.2 術前其它準備 術前遵醫囑配血。配合支具室的工作人員為患者測量頸圍等,術前準備好頭臂外固定支具。支具制作完成后在術前佩戴并檢查是否合適,必要時需進行適當調整。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術后回病房時都佩戴頭臂外固定支具,所以全麻未清醒時囑患者去枕平臥,患者覺得惡心嘔吐時將患者向健側進行軸向翻身,切不可指導患者頭偏向一側。術后6 h麻醉清醒后患者可以頭下墊一高約3～4 cm薄枕,以維持頸椎的正常生理曲線,切不可墊厚的枕頭。

2.2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 術后頸部血腫 臂叢神經根性撕脫傷的患者大多數存在臂叢神經根處粘連明顯,椎管內修復術后極易出現血腫。術后頸部血腫容易波及延髓,引起循環、呼吸中樞功能障礙。因此,術后遵醫囑給予患者持續心電監護,密切觀察患者呼吸頻率、深淺度及呼吸音調有無異常,有無憋氣、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀,重視患者主訴,加強呼吸道管理,及時排除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢以確保睡眠安全。當呼吸＜10次/min時,及時喚醒患者,警惕發生呼吸睡眠暫停綜合征。本組患者病情平穩,無相關并發癥的出現。

2.2.2.2 脊髓水腫的預防護理 術后遵醫囑靜脈滴注20%甘露醇250 ml,或加用甲基強的松龍80 mg靜滴,每日2次,連續使用3 d,預防脊髓水腫。嚴密觀察患者四肢感覺及運動情況,若術后立即出現肢體活動障礙較術前加重,則有脊髓損傷的可能;術后1 d逐漸出現感覺運動障礙多為脊髓水腫所致。應認真傾聽患者主訴,及時發現感覺和運動障礙,如發現四肢麻木加重、活動障礙,及時通知醫生,避免出現嚴重并發癥。本組病例均未出現脊髓損傷及水腫相關癥狀體征。

2.2.2.3 出血和腦脊液漏的觀察 術后嚴密觀察切口有無紅腫、滲血、滲液,記錄引流液量、顏色和性狀,如血性引流液＞100 ml/h,應考慮為手術中血管結扎線脫落致出血的可能,立即報告醫生;如引流液或傷口滲液的顏色變為淺紅色或洗肉水樣,或更換敷料后繼續有水樣液體滲出,應考慮為腦脊液漏。如有上述情況的發生,需要立即報告醫生,及時給予處理。

2.2.3 頭臂外固定架的護理 患者術后一般由手術醫生即刻幫患者穿戴支具。一般需要在患者的支具內側放襯墊,防止支具對患側肢體皮膚的直接壓迫,并在束帶直接作用的部位加墊棉墊,防止皮膚發紅 、破潰 。

2.2.3.1 皮膚壓瘡的預防及護理 由于術前的試戴以及患者對患肢皮膚完整性的關注度大于其他部位的皮膚,患者發生患肢皮膚破潰的情況很少,本組48例中15例的皮膚紅腫、水皰等均發生于束帶直接作用的部位。主要原因為固定患肢的支具較重,醫生為了保持一個比較好的固定效果,所以束帶勒得會比較緊。通常情況下我們會在束帶的位置放棉墊來防止皮膚的壓瘡,但是患者的活動、睡眠中的無意識活動等因素可能使得棉墊的位置發生偏移,使得束帶直接與皮膚接觸,引起壓瘡的發生。我們每日查房時檢查患者棉墊的位置以及皮膚的完整程度,并指導患者如發現棉墊位置的偏移使得束帶直接接觸皮膚時,需要立即通知我們進行調整。

2.2.3.2 呼吸系統癥狀的改善 由于支具本身比較重,以及支具束縛在胸廓上,對呼吸作用的影響是明顯的。患者站立時支具對呼吸功能的影響不明顯,患者很少有相關的主訴。但患者臥床的時候由于重力的作用,支具所有的重量均壓在胸腔上,大部分患者主訴呼吸受限。解決辦法為在患者晚上睡眠時用繃帶將支具懸吊在輸液架上,以支具的表面稍離開胸廓,患者呼吸受限緩解為宜。

2.2.4 康復訓練 椎管內修復臂叢神經根性損傷術后的患者需要用頭臂外固定架固定6周,6周后可以進行主動以及被動的功能鍛煉。進行被動運動和向心性按摩:護士為患者的患肢各關節做全方位活動,同時做向心性按摩,預防肌肉萎縮和關節僵硬,為神經功能恢復創造條件,同時輔以電刺激治療,逐步增加強度,以促進神經再生。

[1]顧玉東.臂叢神經根性撕脫傷治療近期進展[J].中華顯微外科雜志,2006,29(6):401-402.

[2]Dubuisson AS,Kline DG,Weinshel SS,et al.Posterior subscapular approach to the brachial plexus[J].J Neurosurg,1993,79:319-330.

[3]王樹鋒,張友樂,常萬紳,等.CTM診斷臂叢神經根性損傷的臨床研究[J].中華骨科雜志,2003,23(12):728-731.

[4]王樹鋒,李玉成,李忠哲,等.椎管內修復臂叢神經損傷的解剖及臨床應用研究[J].中華骨科雜志,2007,27(5):341-346.