吸入性損傷患者行纖維支氣管鏡檢查及治療的護理

晏莉 盧英 周瑛 楊景

（湖北省武漢市第三醫院呼吸內科，湖北武漢430060）

吸入性損傷是熱力、化學或這兩種損傷同時存在所致的呼吸道及肺實質的損傷，有資料表明，燒傷合并吸入傷后多臟器衰竭發生率和死亡率均高于非吸入傷，呼吸衰竭多為首發［1］。及時診斷和有效處理是搶救成功的關鍵。纖維支氣管鏡檢查既能診斷吸入性損傷，又能做氣管內注藥、灌洗、吸痰等治療。2009年10月以來，我科對32例吸入性損傷患者行纖維支氣管鏡檢查及治療后，呼吸道癥狀明顯改善，現報告如下。

1 臨床

一般資料 32例患者中，男26例，女6例，年齡24～58歲。體表燒傷面積24%～95%，Ⅲ度燒傷面積12%～78%。燒傷原因：煤氣燒傷2例，汽油燒傷4例，化學燒傷12例，火焰燒傷14例。全部患者均有不同程度的呼吸困難，本組32例患者均已行氣管切開術，需呼吸機輔助通氣12例。經纖支鏡灌洗吸痰最多6次，最少2次，氣管內注藥最多5次，最少2次。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前詳細了解病情，包括目前呼吸道基本情況 ，注意詢問有無局麻藥的過敏反應。因均為意識清醒患者，要做好必要的解釋及安撫工作，以消除患者的恐懼心理，使之能積極配合并掌握術中配合方法，注射安定，或在保持氣道通暢、血壓穩定時給予少量鎮靜劑靜脈注射。同時向患者家人解釋做纖支鏡灌洗吸痰及注藥的必要性及可能發生的并發癥，以求得家人的同意并簽名認可。纖支鏡治療前6～8h禁食禁水，給予吸氧和多功能心電監護儀監護，以觀察患者的心率、呼吸、血壓和SpO2變化。

2.1.2 做好搶救器械和藥物的準備，包括簡易人工呼吸氣囊、呼吸機、搶救藥品等，術前要保證冷光源、纖支鏡及各種器械處于良好的狀態。

2.1.3 術前進鏡前10min進行下呼吸道局部麻醉，采用2%利多卡因2ml噴射麻醉，進鏡前吸純氧2min。

2.2 術中配合 患者取仰臥位，頭向后仰，下頜抬高，經氣管切開處滴入2ml 2%利多卡因，纖支鏡由氣管切開處插入氣道，至氣管隆突處用注射器經纖支鏡注入2%利多卡因2ml，邊進鏡邊檢查各支氣管黏膜情況，檢查完畢鏡身退至需治療部位，根據黏膜局部病變特點，給予0.9%生理鹽水200～300ml分次進行局部灌洗，以稀釋痰液。對粘稠的痰栓，經活檢孔插入刷片，上下拖拉至數段再吸引，或插入活檢鉗將痰痂夾碎取出；對氣道糜爛出血處注入1∶10 000鹽酸腎上腺素10ml止血；對有較多粘稠分泌物的支氣管局部注入1∶100左氧氟沙星鹽水10ml。通過對氣道分泌物、膿栓等在直視下行吸引、鉗夾、刷取或通過沖洗及上述幾種方法的配合操作，達到有效引流和改善通氣，并根據病情灌注消炎、止血等藥物。當患者出現煩躁、嗆咳、惡心等不適時，囑患者精神放松；如發生氣道痙攣，可經活檢孔追加2%利多卡因2～3ml。在纖支鏡灌洗吸痰過程中，護士應嚴密觀察患者的心率、呼吸、血壓、SpO2。如出現SpO2下降，應及時告知醫生，并加大氧流量或吸純氧2min。如出現嚴重的低氧血癥、呼吸、心率變慢、血壓下降，應立即停止操作，迅速配合醫生進行搶救，必要時用簡易呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機輔助通氣。如缺氧較嚴重或生命體征不穩定，應在呼吸機人工通氣下進行，以保證患者的生命安全及經纖支鏡鏡下順利進行治療。

2.3 術后護理 術后密切觀察患者的心率、呼吸、血壓和SpO21h，看上述指標是否穩定，患者顏面、唇甲是否紅潤，檢查雙肺呼吸音是否較前改善，必要時復查床邊胸片。如出現持續性低氧血癥或喘鳴，應報告醫生及時作出處理。鼓勵、指導患者進行有效的咳嗽，持續氣道濕化，必要時霧化吸入，以免因痰液潴留致氣道阻塞而再次發生肺不張。

3 結果

在纖支鏡灌洗吸痰的過程中，出現SpO2下降至90%以下20例，占62.5%，其中SpO2低于80%以下12例，占37.5%，均為一過性，經加大氧流量，暫時拔鏡停止操作數分鐘后SpO2可逐漸回升。32例患者經纖支鏡灌洗吸痰注藥術后，患者的呼吸困難、低氧血癥、肺部體征及胸部X線片短期內均有不同程度改善，其中經1次鏡下治療好轉6例，2次鏡下治療好轉15例，3次及3次以上鏡下治療好轉11例。

4 討論

吸入性損傷患者易繼發下呼吸道感染，由于呼吸道分泌物增多，患者咳嗽反射差或無力咳嗽，造成痰液潴留，阻塞氣管，引發呼吸困難、低氧血癥、肺不張，甚至呼吸衰竭。纖維支氣管鏡直視下對損傷氣道全貌的形態學可有一全面了解，可準確判斷吸入性損傷的范圍和深度，同時完成了吸引、局部灌洗、注藥等治療。纖支鏡灌洗能使粘稠痰液及痰栓稀釋，直接吸引或刺激患者咳嗽排痰，其直視下操作可避免或減少氣管黏膜的損傷，能在較短的時間內迅速改善缺氧狀態［2］，對因痰液堵塞所致的肺不張，亦顯示了良好療效［3］。經纖支鏡局部注入抗生素，可使支氣管肺泡內藥物濃度顯著提高，進而加大殺菌、控制感染的效果。本組患者經纖支鏡治療后，臨床癥狀、體征、胸部X線及SpO2均有不同程度改善，故經纖支鏡灌洗吸痰注藥是搶救吸入性損傷患者痰液潴留、阻塞的行之有效的好方法。

因本組均屬危重病患者，床邊纖支鏡治療術除操作者需要熟練的技巧和經驗外，助手做好術前的準備、術中的配合、監護和術后的觀察非常重要。如治療前要充分供氧，使SpO2在90%以上，以提高纖支鏡治療的耐受性；術前備好各種急救設備，于纖支鏡治療過程中出現緊急情況時可及時處理。對生命體征不穩定的患者，在呼吸機人工通氣下進行操作會更安全。在行纖支鏡治療的過程中，因操作者全神貫注觀察氣道情況，護理人員必須嚴密觀察心電監護儀的各項指標及患者的反應，術中多數患者會出現暫時性低氧血癥，文獻報告SpO2＜80%發生率為20%，均為一過性［4］。如血氧SpO2＞80%，心率、血壓等指標變化不大，操作可繼續進行。如SpO2＜80%，應立即報告醫生，必要時立即停止操作或暫時退出纖支鏡，加大吸氧濃度或通過呼吸機吸入純氧2min，多數患者SpO2能在短時間內回升，待患者休息數分鐘后可再次進行。術后應嚴密觀察患者的SpO2，大多數患者SpO2恢復良好，少數患者術后一段時間SpO2逐漸回升，如SpO2持續低于90%以下，可能患者基礎肺功能差，或與細支氣管、肺泡炎癥水腫嚴重有關，視情況上呼吸機人工通氣治療。總之，在進行纖支鏡操作時，護士只有熟悉業務，與醫生密切配合，正確指導患者，才能使工作順利進行，取得滿意的治療結果。

［1］ 劉群，鄧詩琳，王玉蓮，等.纖維支氣管鏡診斷和治療吸入性損傷［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15（3）：25－26.

［2］ Hilbert G.Gruson D，Cardinaud JP，et al.Bronchoscopy with bronchoalve olar lavage via the laryngealmask airway in high risk hypexcmie immuno suppressed patients［J］.Crit Care－Med，2001，29（2）：249－255.

［3］ 梁顯泉，寧遵珍，吉蒙，等.經纖維支氣管鏡診治急性肺不張64例［J］.貴陽醫學院學報，2002，17（6）：518.

［4］ 袁月華，駱榮華，熊艷.機械通氣下急診纖維支氣管吸痰病人的監護［J］.護士進修雜志，2000，15（7）：531.