一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭轉誤診致右附件壞死行腹腔鏡圍術期護理

李鳳

（湖北省武漢市兒童醫院泌尿外科，湖北武漢430016）

卵巢畸胎瘤為婦科常見腫瘤，多發生于生育期婦女，但在幼女生殖器官腫瘤中所占比例也較大，其檢出率約占兒童腫瘤的3.3%［1］。因幼女盆腔容積較小，腫瘤活動空間受限，發生蒂扭轉的機率較成人小。但因絕大多數急性腹痛幼女患者均先就診于兒童外科或普外科，同時，因為幼女婦科檢查的特殊性及臨床醫生對幼女卵巢腫瘤認識不足，在幼女發生卵巢畸胎瘤蒂扭轉時易誤診而延誤治療。我院2010年1月收治一例幼女卵巢畸胎瘤蒂扭轉誤診致右附件壞死行腹腔鏡探查右附件切除術，通過對患兒實施精心護理，術后恢復良好，康復出院。現將圍術期護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒9歲，因“右下腹部疼痛2d”為主訴入院。患者入院前2天無明顯誘因突然出現右下腹疼痛，性質為絞痛，呈持續性疼痛，陣發性加劇，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。無發熱及腹瀉。于當地醫院給予抗炎治療無明顯療效而來我院。入院查體：體溫37℃，腹平軟，右下腹壓痛（＋），反跳痛（－），腸鳴音4次／min。婦科檢查：外陰發育正常，幼女型。肛診：于盆腔偏右側可捫及一直徑約5cm囊實質性腫物，表面光滑，活動性良好，觸痛明顯。未捫及明確子宮體。婦科超聲：盆腔可見5.1cm×5.0cm×4.8cm囊實質性腫物，成混合性回聲，考慮來源于附件。入院診斷：附件腫物蒂扭轉？急診在全麻下行腹腔鏡探查術，術中見：右側卵巢可見一直徑約5cm囊實質性腫物，順時針扭轉720°，表面呈紫黑色，無粘連，未破裂。子宮呈幼稚型，左附件未見異常。因右側附件已經壞死，遂決定行右側附件切除術。打開后腹膜，明確輸尿管走行并游離右側輸尿管后行右附件切除術，將其裝入內鏡取物袋后收緊袋口，將袋經左下腹切口提出體外，于內鏡取物袋內刺破腫瘤后逐步分塊取出。體外見內容物為油脂及毛發。送冰凍病理檢查提示：卵巢良性或熟畸胎瘤伴出血壞死。術后給予抗炎對癥治療，患者恢復良好。術后5d出院。術后3個月復查，婦科超聲提示子宮及左附件未見異常。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者右下腹疼痛2d，在當地醫院未得到正確診斷及治療，故此次手術于患者家長非常擔心，加之家長對腹腔鏡的應用較陌生，對這種新技術、新療法存在疑慮、緊張、恐懼心理。本病例患兒家長擔心手術后會影響青春期發育及成年后生育。因此，術前應進行心理疏導及有效溝通，耐心介紹該手術的過程優點及主刀醫生的資歷，消除顧慮，增強信心，以配合治療及護理。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 手術前檢查 完善必要的術前檢查，如血、尿、大便常規，肝腎功能，婦科B超，出凝血時間及交叉配血試驗及備血等。

2.1.2.2 皮膚準備 常規備皮，徹底清除臍孔處油脂、皮屑及污垢。

2.1.2.3 胃腸準備 術前4～6h禁食水，給予開塞露塞肛，協助排氣排便。留置導尿管，向病人及家屬說明目的及注意事項。

2.1.2.4 麻醉前用藥 常規術前30min遵醫囑肌注阿托品。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術后去枕平臥，頭偏向一側6h，嚴密觀察生命體征，監測心電監護，血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予6h持續低流量吸氧（1～2L／min）。

2.2.2 留置導尿管的護理 患兒回病房后妥善固定引流管，引流袋不得高于床平面，以防引流不暢或逆流，保持引流通暢，避免引流管打折、扭曲、堵塞，定時順向擠壓引流管，嚴格無菌操作。每日更換引流袋，觀察引流物的顏色、性質和量等。一般術后2～3d拔除引流管，切口敷料一般5d更換，若有滲透，及時通知醫師處理。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 穿刺孔出血 穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失，而敷貼粘貼不牢致穿刺孔滲血。本例患者穿刺孔未見出血。

2.3.2 肩部酸痛 如果術中所用CO2氣體壓力過高，手術時間過長，患者可有不同程度肩部酸痛。本例患者出現肩部酸痛，經鼓勵患者深呼吸、早活動、取舒適體位以及延長吸氧時間后緩解。

2.3.3 腹脹、呼吸困難 手術快結束時，頭低臀高位撤除器械及腹腔鏡時，盡量放出腹腔鏡內殘余氣體。術后鼓勵患者深呼吸，增加CO2的排出或取胸膝臥位，促進排氣［2］。

2.3.4 靜脈血栓形成 氣腹時，腹內壓力增加，下腔靜脈回流受阻，加之全麻導致周圍靜脈擴張，血流減慢，易引起下肢靜脈血栓形成［3］。注意觀察患兒有無下肢疼痛、腫脹、局部壓痛等癥狀及體征。盡量避免在下肢留置靜脈套管針，以減少下肢血管內皮細胞損傷，以右上肢和頭部靜脈穿刺最適宜，既方便術者和麻醉師操作，又可預防下肢靜脈血栓形成，促進下肢血液循環。術后6～8h患兒清醒后協助患兒做曲腿和抬腿運動。術后1d離床活動［4］。

2.3.5 出院指導 指導患者出院后注意休息，半年內不能劇烈運動及重體力勞動，合理膳食，加強營養，增強抵抗力。定期復查，不適時隨診。

3 討論

3.1 卵巢扭轉是指卵巢圍繞其軸發生部分或完全扭轉，致卵巢血循環障礙，使卵巢實質充血和出血性梗死。本病可發生于任何年齡的女性病人，發病率未成年與成人女性所占比例相同。兒童正常輸卵管卵巢扭轉是婦科罕見的急腹癥，約占兒童期急腹癥的2.7%。兒童輸卵管、卵巢扭轉的平均發病年齡為10歲左右。

3.2 病因 常因卵巢生理性囊腫略有增大，造成脫垂或輸卵管系膜過長，卵巢固有韌帶過長等，大多無明顯透因，偶爾在體位改變時發病。因右側有回盲瓣，蠕動較為劇烈，而且右側盆腔較左側寬廣，故右側發病較左側多見［5］。本例發生在右側卵巢蒂扭轉致右側附件壞死。因幼兒發生卵巢扭轉，臨床無特異性，加之發病率較低，許多醫生對該病認識不足，誤診率高。該病誤診后，常導致患兒卵巢壞死，甚至需要切除患側附件，給患兒造成嚴重后果。該例患兒出現腹痛2d，在當地醫院未得到及時正確診治，導致右側卵巢壞死而切除右側附件，嚴重影響了患兒青春期的發育和以后的正常生活。應引起臨床醫生的高度重視。

3.3 隨著微創腹腔鏡技術的廣泛開展，對可疑卵巢扭轉病例應盡早行腹腔鏡探查，做到早診斷，提高卵巢的挽救率［6］。另外，做好患兒圍術期護理，對術后的恢復至關重要。特別是術前做好心理疏導，術中加強呼吸道管理，積極預防可能出現的并發癥。術后對患者病情嚴密觀察，實施精心護理及正確健康指導。本例患者未出現并發癥，手術效果滿意。

［1］ Suhultz.KA，Sencer.SF，MessingerY，et al.Pecliatric.Orarzian，tumors：a Yeview of 67cases［J］，Pecliatr，Plood cancer，2005，44：167－173.

［2］ 李艷紅.腹腔鏡手術治療67例卵巢囊腫的護理［J］.中國社區醫師，2010，14（23）：208.

［3］ 鄒聲泉.實用腹腔外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：1.

［4］ 李翠霞，張杰，閻玉礦，等.腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝高位結扎術護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（8）：1312－1313.

［5］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：1340－1341.

［6］ 李立興，陳麗敏.幼女兩次卵巢扭轉致雙側卵巢切除一側［J］.醫學信息雜志，2010，6（1）：1433－1434.