一例經影像學改變發現血液病患兒PICC導管體內破損的應急處理與反思

陳毓雯 劉桂梅 王夢川

（中國醫學科學院血液病醫院兒童血液病診療中心，天津300020）

由于兒童留置的PICC導管型號較成人細小，加之患兒活潑好動，因此，導管破損是兒童PICC留置過程中較常見的并發癥之一。大部分的體外導管破損很容易被發現，而體內導管破損通常不易被發現，這也是造成導管斷裂的潛在因素。如不及時處理，破損的導管還可斷裂于體內，對患兒的生命造成很大威脅。我科2009年10月20日經X光的影像學改變及時發現一名血液病患兒PICC導管在體內破損，并給予了拔除，避免了導管在體內的斷裂?，F將護理過程及體會介紹如下。

1 臨床資料

患兒男性，8歲，于2009年3月10日首次入院，確診為急性淋巴細胞白血病。3月16日行右臂貴要靜脈PICC置管術，穿刺點為肘下1cm，導管型號單腔、3F。患兒2009年3～10月共住院3次，其間PICC導管未見異常。10月12日第4次入院，家長主訴患兒此次入院前3d于當地醫院行導管維護時沖管不暢，抽之無回血，遂回我院擬行進一步處理。入院后行X光檢查，發現患兒右側上臂距肘窩10cm處的PICC導管有一明顯角度，考慮PICC體內破損，遂拔除導管。

2 應急處理

2.1 評估患兒導管情況 患兒入院后，家長主訴患兒PICC導管在院外時阻塞，沖管不暢，觀察體外導管內壁可見陳舊血跡，立即為患兒進行X光檢查。X光片示穿刺點上方約10cm處有一呈鈍角的折痕，不排除導管破損的可能及斷裂的危險。

2.2 心理疏導 向家屬講明利害，建議為安全起見，應立即拔除PICC導管，家長及患兒得知情況后心理非常緊張，安慰患兒及家長減輕其焦慮恐懼心理，取得合作，以減少因緊張造成的血管痙攣致導管拔出不暢。

2.3 小心拔除導管

2.3.1 患兒取平臥位，右手臂外展與軀體呈90°，小心去除敷料，常規消毒后，帶無菌手套，用無菌止血鉗夾住導管近穿刺點部位，輕輕拔出PICC導管。每拔出1cm，將無菌止血鉗再次鉗住導管近穿刺點，再次小心向外拔出導管。如此反復，當導管拔至體外約12cm時，可見導管僅有1／3橫切面相連。為防止在拔除時導管破損處突然斷裂，立即用無菌鑷子夾住破損端上方2mm處，小心將導管完全拔除。

2.3.2 導管拔除后檢查完整性，如檢查導管末端黑色顯影頭是否完整，是非常必要的。

2.3.3 導管拔除后以3M無菌敷料包扎穿刺點，24h內保證敷料的密閉，防止貼膜脫落造成氣栓。囑家長3d內勿將穿刺點浸濕，以防感染。

3 討論

3.1 認真評估患兒導管情況 患兒歸院后，應詳細詢問患兒PICC院外維護情況。包括是否定期由專業人員進行導管維護、院外帶管時間、患兒活動度及家長的看護情況等。查看患兒PICC導管有無血液返流、穿刺點情況、體外導管長度及沖管是否通暢。

3.2 重視影象學的分析 通過影像學的改變，可以直觀地發現PICC異常?？膳c放射科醫師密切合作，以便獲得更專業的影像學分析指導。帶管歸院患兒常規進行PICC X光片檢查，發現異常，要與首次X光片比較，及時處理。

3.3 為防止拔管時將已有破損的導管拉斷，拔管時動作應非常輕柔，應將止血鉗鉗住導管近穿刺點地方，一點一點地向外拔出導管，切忌過度牽拉導管而導致導管斷裂于體內。

3.4 導管型號和插管部位的選擇 如患兒血管條件允許，建議2歲以上患兒盡量選擇4F導管。選擇肘上深部靜脈作為置管部位，由于血管相對粗大，導管活動度減少，不僅可減少術后靜脈炎的發生，也可有效避免導管破損的發生。

3.5 重視對患兒及家長院外帶管知識宣教 鑒于治療方案的不同，部分患兒需攜帶PICC導管回家做短期休養或到當地醫院做小劑量化療，所以做好院外導管的維護工作尤為重要。

3.5.1 住院期間定期進行PICC相關知識的健康教育講座 護理人員應及時給需帶管出院的患兒及家長講解院外帶管注意事項，建立院外維護手冊。指導家長出院后到二級以上有專業資質的醫院做導管維護，切不可在院外私自做導管維護。

3.5.2 減少導管阻塞及破損的誘因并做好預防?；純夯顒右邢拗疲豢蛇^度，家長在任何時候都應避免在患兒導管附近使用剪刀或尖銳物品，及時去醫院修復破損的導管，發現導管阻塞后，及時請專業人員做溶栓處理，禁止暴力沖管。

3.5.3 預留科內聯系電話，使家長有疑問時能及時咨詢。