梗阻性結腸癌58例診治分析

劉宇飛，朱應乾，武建林

（銅仁地區人民醫院普外科，貴州 銅仁 554300）

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，臨床上以梗阻為主訴而求診者約占10%～20%[1]。我院自2000年1月至2010年12月共收治結腸癌患者446例，其中結腸癌合并腸梗阻58例，占同期收治結腸癌患者的13%。筆者將其臨床資料加以回顧分析，總結該類患者的診斷及治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，年齡32～78歲，平均55歲。本組所有患者均有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等完全或不完全腸梗阻表現，腹平片提示腸管擴張，有氣液平面。梗阻前有排便習慣或性狀改變46例，入院時腹部捫及腫塊者16例，既住腹部有手術史5例（闌尾切除術3例，剖宮產1例，膽囊切除術1例），術前明確診斷者48例，術中明確診斷者10例。合并一種或幾種其他臟器病變者40例，其中合并一種病變者34例（高血壓11例，糖尿病10例，慢性肺部疾患6例，前列腺肥大7例），合并兩種病變者6例（慢性肺部疾患并高血壓3例，高血壓并糖尿病2例，慢性肺部疾患并前列腺肥大1例）。20例行鋇灌腸檢查，28例行纖維結腸鏡檢查明確診斷，10例行術中剖腹探查。按照Dukes分期，A期0例、B期17例，C期35例、D期6例。病理類型：管狀腺癌28例，乳頭狀腺癌22例，黏液腺癌7例，未分化癌1例。

1.2 手術方式及腫瘤所在部位 本組病例均行手術治療，行根治性切除42例，姑息性切除10例，單純結腸造口2例，捷徑手術4例。一期切除吻合42例，其中右半結腸切除一期吻合28例，左半結腸切除一期吻合14例。術中發現腫瘤所在部位：回盲部癌6例，升結腸癌16例，橫結腸近肝曲癌11例，橫結腸近脾曲癌7例，降結腸癌6例，乙狀結腸癌12例。

1.3 術后處理 術后根據中心靜脈壓（CVP）進行補液，監測生命體征、選用廣譜有效抗生素、注意糾正低蛋白血癥，保持水電解質平衡，必要時給予全胃腸外營養。

2 結果

本組16例患者發生不同程度并發癥，總并發癥發生率為27.6%，其中發生切口感染11例，肺部感染2例，應激性潰瘍1例，切口脂肪液化氣1例，粘連性腸梗阻1例，無吻合口瘺及腹腔殘余感染發生。術后圍手術期死亡2例，死亡率為3.4%，其中1例死于呼吸功能衰竭，1例死于全身多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 診斷 梗阻性結腸癌患者都具有疼、吐、脹、閉等典型腸梗阻癥狀，但由于梗阻部位低，一般發病較緩慢，腹脹明顯，嘔吐出現較晚。若是形成閉袢性腸梗阻，患者可不出現嘔吐，而表現為陣發性腹痛。大部分患者發病前均有大便習慣改變或黏液血便。根據癥狀、體征，結合腹部透視、鋇灌腸造影及纖維結腸鏡等檢查，大部分患者均能被明確診斷，但部分患者由于不能耐受進一步檢查，還是需要通過急診手術才能被明確診斷。本組病例腹部透視均可見多少不等液氣平面，20例行鋇灌腸檢查有陽性發現，表現為充盈缺損或狹窄；28例行纖維結腸鏡檢查明確診斷；術前明確診斷者48例，術中明確診斷者10例。

3.2 手術時機 患者入院時均有不同程度的脫水、電解質及酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥、貧血等，故術前積極而有效地改善全身情況，糾正內環境紊亂、貧血等，提高手術耐受性，是保證手術順利進行的先決條件[2]。同時對梗阻部位不明確者，可做進一步檢查。但對疑有穿孔或有彌漫性腹膜炎表現者，需要急診手術。術前準備時間不能拖得太久，因結腸梗阻時胃腸減壓往往不能徹底，時間一長可能加重電解質及酸堿平衡紊亂，甚至發生腸管壞死穿孔。我們的經驗是若保守治療有效，可適當延長準備時間，但不超過一周；若保守治療不能緩解，最長觀察時間不超過48 h，一旦出現體溫升高或彌漫性腹膜炎等，要隨時準備手術。

3.3 手術方式 手術目的是解除梗阻、根治腫瘤及恢復腸管的通暢。目前對于右半結腸癌性梗阻，只要患者的全身情況允許，癌腫未固定或發生廣泛轉移行一期切除吻合，意見基本一致。對左半結腸癌并梗阻者目前意見仍不統一，主要考慮左半結腸急診一期切除吻合術發生吻合口瘺的危險，但是分期手術不僅增加患者經濟負擔，同時還可因腫瘤擴散、轉移而喪失手術時機。大量臨床資料表明[3]，只要術中正確應用灌洗技術和熟練的吻合技術，左半結腸癌行一期切除吻合術后5年存活率遠高于分期手術，且術后吻合口瘺與切口感染率并不高。對那些腫瘤可切除而全身情況差或術前準備不充分的患者，為避免吻合口瘺的發生，采用一期將腫瘤切除，近端或雙腔造瘺，二期重建腸道，可提高腫瘤切除率。總之，梗阻性結腸癌手術治療的術式不一，各有利弊，應根據患者全身情況，腫瘤局部浸潤情況及手術者的技術水平等選擇“個體化”治療方案[4]。本組58例患者，行根治性切除42例，姑息性切除10例，單純結腸造口2例，捷徑手術4例。一期切除吻合42例，其中右半結腸切除一期吻合28例，左半結腸切除一期吻合14例，均無吻合口瘺發生。

3.4 術中減壓問題 術中徹底減壓，是減少術后并發癥的重要措施。減壓方法有多種，有學者提出[5-6]，由于梗阻性結腸癌急診手術，無法做術前腸道準備，主張行術中腸道灌洗減少術后吻合口瘺的發生。Lim等[5]將左半結腸癌腸梗阻時進行術中結腸灌洗與單純進行手法腸減壓進行對照，結果顯示兩者術后合并癥的發生率差異無統計學意義，認為對于左半結腸梗阻患者急診手術時，不必進行結腸灌洗。我們的體會是采用先切斷腫瘤近側的腸管，將近側腸管直接提出切口外，用擠壓的方法直接擠出腸內容物及氣體，操作時注意保護切口及周圍臟器。這種減壓比較可靠，費時又短，操作簡單，污染較輕。本組42例患者均采用此方法，無一例吻合口瘺發生。

3.5 圍手術期處理 加強圍手術管理，對保證梗阻性結腸癌手術的成功是非常重要的。術前重點應對合并疾病作出風險評估和治療，糾正異常重量指標，改善主要臟器功能，使生命器官在圍手術期處于較佳功能狀態，提高手術耐受及手術切除率[6-7]。術后保持引流管通暢，待肛門正常排氣、排便，日引流量少于30 ml，引流液性質無異常時拔管。鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復，盡早進食、常規擴肛，以減少腸道張力，利于吻合口的愈合。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:1558-1568.

[2]郁寶明.結腸癌所致大腸梗阻[J].普外臨床,1988,5:268.

[3]汪建平,詹文華.胃腸外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2005:782-798.

[4]劉棟才,周建平,袁聯文,等.高齡梗阻性結腸癌的外科治療和圍手術期處理(附112例報告)[J].臨床外科雜志,2008,16(3):182-183.

[5]Lim J,Tang CL,Seow Choen F,et al.Piospective,ran dom ized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48:205-209.

[6]曹新志,楊傳永.高齡結、直腸癌的外科治療（附90例臨床診治分析）[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):544-545.

[7]Tsugawa K,Koyanagi N,Hashizume M,et al.Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan[J].Hepatogastroenterology,2004,9(44):393-398.