直腸癌保肛根治術吻合口瘺的治療和預防

范永新 張學光

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，占結腸癌的60%～75%，距齒狀線7 cm上下把直腸癌分為高低［1］，近年來隨著吻合器的應用，全直腸系膜切除術(TME)理論的提出，及患者對生活質量要求提高，直腸癌保肛根治術適應范圍明顯擴大，而術后吻合口瘺是其嚴重的并發癥［2］。回顧性分析我院自2003年1月至2010年11月收治的286例直腸癌保肛根治術16例患者術后發生吻合口瘺的患者資料，探討直腸癌術后吻合口瘺的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組286例，男168例，女118例;年齡45～78歲，平均年齡61歲。術后產生吻合口瘺16例:早期瘺(術后3～5 d)2例，中期瘺(術后6～9 d)13例，晚期瘺(10～12 d)1例。腫瘤下緣距齒狀線7 cm以下15例，以上1例，男12例，女4例;按Dukes分期，A期45例，C期96例(35例術前給予新輔助化療);手術吻合30例，吻合器吻合256例。

1.2 臨床表現 16例均發生在術后3～12 d，主要表現為發熱或體溫下降后再度升高、下腹部壓痛、肌緊張、白細胞計數增高、引流管流出稀薄膿性液體或引流量減少后再次增多且由清亮轉變為膿血性甚至帶有糞渣，肛門部墜漲不適。必要時行腹部B超檢查可發現盆腔骶前有積液，考慮有吻合口瘺的可能時經骶前引流管注入造影劑(泛影葡胺)，可發現造影劑進入吻合口內。瘺口明顯者經直腸指檢可了解瘺口大小及吻合口的完整程度。

2 結果

1例早期瘺有明顯中毒癥狀、下腹部壓痛、肌緊張、感染有擴散征象，即所謂擴散瘺［3］。行橫結腸造瘺術糞便轉流外，其余15例采用非手術治療。措施為通暢引流，持續沖洗，營養支持抗生素應用，均痊愈。

3 討論

3.1 影響吻合口愈合的因素

3.1.1 術前準備不充分:直腸癌患者多為老年人，患者的年齡，全身營養狀況以及伴隨疾病(如糖尿病等)，這是吻合口瘺重要因素。

3.1.2 盆腔感染:腸道內清潔程度不夠;特別是伴有慢性腸梗阻時，在術中腸道灌洗或腸腔減壓過程中污染盆腔，繼發感染，在引流不暢的情況下，于盆腔及吻合口周圍形膿腫，這是吻合口瘺重要因素。

3.1.3 血供不良:吻合口遠近端腸管剝離過長，造成局部缺血，或因止血不徹底形成血腫，血管弓短，過度牽拉造成血管痙攣影響血運，均影響吻合愈合。

3.1.4 吻合口張力過高:本組病例吻合口瘺大多數發生在低位直腸癌，吻合口越低發生瘺的機會越多，低位直腸癌切除時若近端結腸游離不充分吻合口必然產生張力，在炎癥反應與水腫階段，由于腸管的張力牽拉和縫線切割作用易導致吻合口裂開。

3.1.5 吻合技術:吻合器使用不當。吻合時腸管斷端周圍結締組織清楚不足，腸管扭曲，吻合器直徑較大，撕裂腸壁，閉合不嚴、釘合不全、松動等;吻合口位置過低，腸管無直腸黏膜，致術后排便反射消失，糞便積滯于直腸內不易排出，致使吻合口張力增高;操作過程中由于旋轉過度，擊發不及時，對腸管組織壓迫時間延長，造成吻合口端腸管血管內皮損傷，繼發血栓形成而影響局部血液供應。充分擴肛，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內留置肛管，既可減輕腸管內壓力、又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激。

3.1.6 引流管位置放置不當，壓迫吻合口或未放于低位，引流不暢。

3.2 吻合口瘺的治療

3.2.1 非手術治療:①全身營養支持;應予禁食、胃腸減壓、補液及全胃腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌證的患者可用要素飲食，TPN應至少應用8 d。營養支持的目的在于減少糞便對吻合口的刺激，促進吻合口愈合，并防止腸內內容物進一步漏入盆腔。②通暢引流:避免會陰部引流管脫落阻塞。我們體會以會陰部引流管為進水口，經肛門置入肛管為出水口，以抗生素0.9%氯化鈉溶液緩慢持續沖洗。這樣可以防止沖洗液潴流于直腸內刺激吻合口。根據引流液性狀及引流量的大小，并復查CT了解腔隙變化及引流管位置，可逐漸外撤引流管。一般多在10～14 d可撤管。一般經2周治療瘺口可閉合。本組15例經非手術治療痊愈。③全身應用抗生素:選用廣譜抗生素，必要時行血培養及細菌敏感試驗:至少用5～8 d。如果炎癥已局限，只要保證引流通暢，無需要使用抗生素。

3.2.2 手術治療:對于前期出現全身中毒癥狀或腹膜炎體征引流管已拔除、經積極的非手術治療無好轉的患者應及時手術治療。絕大多數行近端結腸或回腸末端造口術，使糞便轉流，待吻合口瘺愈合后擇期關閉造口。對于吻合口情況差、盆腔嚴重感染的高流量瘺，可采用類似Hartmann手術，即吻合口段腸管切除，遠端封閉近端永久造口。本組1例盆腔及骶前間隙炎癥較重的吻合口瘺患者施行該手術方式治愈。

3.3 預防

3.3.1 圍手術期處理:①充分的腸道準備:術前少渣飲食，保持腸道清潔。②治療全身疾病改善營養狀況:糾正貧血、低蛋白血癥，給予營養支持治療，積極控制糖尿病患者的血糖水平，長期應用激素者調整其用量。③術后靜脈滴注烏司他丁，專家研究烏司他丁能夠通過抑制氧自由基及促炎性介質的釋放來保護腸黏膜的屏障功能，促進吻合口愈合。④Dukes C期患者術前給予新輔助化療，使腫瘤明顯縮小，縮小切除范圍。新輔助化療減少手術后并發癥的發生率和手術后病死率［4］。⑤術后綜合治療:禁食水，補液，應用抗生素及營養支持。

3.3.2 精細規范的手術操作:完全按TME原則在直視下以合適功率的電刀銳性剝離，操作輕柔，避免過度的牽扯損傷，并注意下列事項:吻合口近端血運良好:在保證根治性的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，保留直腸遠切端的血液供應，近切端的腸管在盡量保留血管弓的前提下進行充分的游離，從而確保吻合口的無張力，并避免發生腸管及系膜的扭曲。若以手工縫合，斷端腸系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm為宜，針距與結扎力度要適當。防止腸管切割損傷，并使之全層內翻;若以吻合器吻合，要選擇合適口徑的吻合器，兩斷端腸系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm為宜，并保證兩側切除圈的平整連續。退出器械時要動作輕柔以免撕裂腸黏膜。吻合完成后要在吻合口處手工進行間斷縫合加固。

3.3.3 正確使用吻合器:選擇合適口徑的吻合器，一般以30#為宜，過大可撕裂腸壁幾層及黏膜層，過小可致術后狹窄;頭端涂碘伏，中心桿緩慢自切割閉合線中間穿過以防腸壁血供缺失;對接釘砧頭收緊吻合器時注意腸管走行無扭曲;防止周圍組織特別是女性陰道后壁嵌入吻合器［5］，擊發時應快速，縮短對腸管的壓榨缺血時間;退出時應緩慢輕柔，防止撕裂吻合口，并檢查兩側切除圈是否平整連續，如發現有缺損，應手工進行縫合加固。

3.3.4 保持盆腔干燥環境:徹底止血，清楚盆腔積血、積液。選擇刺激性小，引流暢通的雙套管引流。放置于骶前，避免與吻合口接觸，以減少壓迫并有利于吻合口與周圍組織粘連愈合。低位直腸癌引流管自會陰部引出體外，位置較高引流管自腹部引出，這樣可縮短引流管在體內的走行，不易阻塞，低位直腸癌吻合后應將腸管適度下牽再與腹膜固定，并縫合細密，使吻合口置于腹膜外骶前間隙，即便發生吻合口瘺，污染物經骶前引流管引出，減少了污染游離腹腔的機會。

3.3.5 預防性結腸造口:對年齡較大，體質差，吻合口低有張力，或因梗阻，穿孔等需要急診手術的患者，術中橫結腸造口預防吻合口瘺發生。直腸癌保肛根治術后吻合口瘺的發生重在預防，充分的術前準備，精準的術中操作及術后綜合治療可減少其發生。低位直腸癌吻合發生瘺的幾率大，若發生吻合口瘺，因吻合口位于腹膜返折下，且多放生于術后3～8 d，此時局部粘連、感染局限，可首選非手術治療［6］，瘺口多可愈合。

1 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2000.1196.

2 翁立滿.直腸癌前切除術吻合口瘺診治分析.河北醫藥，2011，33:393-394.

3 武正炎主編.普通外科手術并發癥預防與處理.第6版.北京:人民軍醫出版社，2007.710-715.

4 Puthillath A，Dunn KB，Rajput A，et al.Safetyand efficacy of first-line，chemotherapy in unresected metastatic colorectal cancer.Clin Colorectal cancer，2007，6:710-715.

5 季家孚，步召德.吻合器在直腸癌外科手術中的合理應用.中國實用外科雜志，2007，27:451-452.

6 張潔.直腸癌保肛手術后患者如何進行控便功能恢復訓練.中國全科醫學，2009，12:64.