鼻內窺鏡下鼻竇鼻息肉手術療效觀察

勵印松

近年來隨著鼻內窺鏡鼻竇手術的廣泛開展，慢性鼻竇炎鼻息肉的治療效果迅速提高。鼻內窺鏡下鼻竇息肉手術的目的是在徹底清除病變的基礎上盡可能保留鼻腔和鼻竇的正常黏膜和結構，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態和生理功能恢復的手術。本文對2005年10月至2007年10月在我科行鼻內窺鏡下鼻竇鼻息肉手術，隨訪3年以上且資料完整的500例患者情況作一回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性鼻竇炎鼻息肉患者500例(880側)，男350例，女150例;年齡10～75歲，平均年齡32歲;病程1～40年，平均2.5年。收住入院患者均有漸進性反復鼻塞和流膿涕或伴有頭痛等癥狀。術前鼻內窺鏡檢查鼻腔內見表面光滑呈灰白色半透明新生物狀如荔枝肉樣組織或中鼻甲水腫，中下鼻道有膿性分泌物。術前常規行鼻竇冠狀位CT掃描，必要時行鼻竇水平位CT掃描。按照1997年海口會議標準進行分型分期，Ⅰ型1期45例，2期48例，3期48例，Ⅱ型1期48例，2期100例，3期110例，Ⅲ型101例。

1.2 手術方法 術前7 d口服抗生素及激素。患者取仰臥頭部15～30度位，用2%的丁卡因15 ml加0.1%的腎上腺素3 ml浸潤棉片分3次進行表面麻醉，以充分收縮和麻醉總鼻道和中鼻道嗅裂及蝶篩隱窩。其中全身麻醉20例，用上述方法充分收縮術野(增強麻醉效果和減少全身用藥)。全麻者采用經口氣管插管靜脈復合麻醉。在鉤突前緣及中鼻甲后端附著處外側行局部浸潤麻醉，分別注射2%的利多卡因注射液(含腎上腺素1∶1000)2 ml。有鼻息肉者先用黏膜鉗或吸割器清除，切除鉤突，行篩泡，額隱窩清理術，后組篩竇切除術，上頜竇中鼻道造口術，擴大額竇和蝶竇自然張開。其中行下鼻甲部分切除術40例，行鼻中隔矯正術51例，鼻竇鼻息肉術后鼻腔填塞止血海綿。

術后處理:術后給予抗生素和激素及止血藥物，術后24～48 h取出止血海綿，給予1%麻黃素收斂鼻腔黏膜，并清除鼻腔鼻竇分泌物，出院前1 d用0.9%氯化鈉溶液灌洗術腔。教會患者自行灌洗術腔。出院后1個月內在鼻內窺鏡下行術腔處理、清除痂膜及新生肉芽及息肉，0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔鼻竇，1次/周。1個月后2～3周門診隨訪1次。3個月后，每月門診隨訪1次。6個月后，每1～2個月不定期隨訪。

全身用藥:口服利鼻片、吉諾通各3個月，強的松片30 mg，1次/d，共用5 d，以后每3天減1片。

1.3 療效評定標準 參照1997年海口內窺鏡鼻竇手術療效標準［1］。

2 結果

本組病例隨訪1年以上，治愈320例(64%)，好轉133例(26.6%)，無效47 例(9.4%)，總有效率(90.6%)。術后并發癥主要為鼻腔黏連，中鼻甲與鼻腔外側壁黏連25例，篩竇腔黏連封閉15例，中鼻甲與鼻中隔黏連4例，下鼻甲與鼻中隔黏連3例。

3 討論

功能性內窺鏡鼻竇手術是在徹底清除病變的基礎上盡可能保留鼻腔鼻竇的正常黏膜和結構，術中鼻中隔偏曲、中鼻甲及下鼻甲等結構的處理以及術后處理，對術后療效有重要意義［2］。我們體會到，表面麻醉和鼻腔填塞時，鼻腔黏膜很容易受損傷，因此，手術操作要輕微仔細，盡可能保護正常鼻腔黏膜，保留健康組織減少黏膜擦傷。術中清除鼻腔鼻竇內病變組織，復查時清除術腔分泌物、囊泡和肉芽，清除上頜竇、額竇、蝶竇的分泌物時，可選擇30度或70度鼻內窺鏡，用有彎度的吸引器吸凈竇腔內分泌物。當鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影響鼻腔引流時，行鼻中隔矯正術及下鼻甲部分切除術［3，4］。

中鼻甲在鼻腔生理功能方面起著重要作用，也是鼻內窺鏡手術中引導手術，避免嚴重并發癥的重要解剖標志。所以，術中應盡可能保留鼻中甲。術前檢查中鼻甲黏連輕度水腫、息肉樣變或肥大者，術中使用收斂劑后在鼻內窺鏡下已無明顯水腫、肥大，屬此種情況者，我們均保留中鼻甲。術前檢查中鼻甲黏膜較嚴重水腫、息肉樣變或肥大者，術中使用收斂劑后仍水腫肥大者，切除中鼻甲外側壁及前下緣黏膜，使其接近正常解剖關系［5］。這既可防止術后鼻腔狹窄、中鼻甲漂移與鼻腔外側壁黏連，又有利于術后清理術腔，并可成為再次手術的標志。

鼻腔鼻竇手術時，偏曲的鼻中隔應同時矯正以免影響手術操作，以致病變不易徹底清除，術后鼻腔狹窄側分泌物積聚，換藥沖洗往往不到位，易引起黏連，且鼻竇炎鼻息肉易復發［6］。

下鼻甲與鼻中隔黏連最常見，為了預防黏連的發生，應正確選擇下鼻甲的手術方式。下鼻甲黏膜下部分切除術保留了正常的下鼻甲黏膜，并且使下鼻甲與鼻中隔距離增寬，避免黏連的發生［7］。

清除術腔痂皮、小息肉囊泡及肉芽組織，分離黏連的術腔，是保證手術成功的主要因素，術后黏膜缺損處可形成干痂，其多由陳舊血凝物凝結而成。在干痂形成早期，因與骨質緊密相貼，若強行撕撥，可能損傷周圍結構并破壞痂下愈合過程。所以，對不妨礙通氣和引流的干痂，應待其逐漸與骨質分離后去除。如果干痂位于通氣和引流的關鍵部位，應早期去除［8］。按時隨訪及時清理術腔可促進創面上皮化，減少黏連。患者若不按時隨訪，造成創面感染、肉芽生長、鼻腔發生黏連。

鼻腔鼻竇手術后要合理應用抗生素預防感染，局部可使用鼻黏膜收縮劑和激素。鼻腔鼻竇長期的炎性刺激導致骨質和黏膜的毛細血管明顯增生，炎性組織中白細胞浸潤，炎性遞質及細胞因子(如組胺、5羥色胺、前列腺素、白三烯等)釋放增加。而糖皮質激素可多途徑地阻斷鼻腔、鼻竇炎癥的發生，使用具有局部高效抗炎作用的糖皮質激素噴鼻劑，能有效緩解鼻腔鼻竇的炎性癥狀。

1 中華醫學會耳鼻喉科學分會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997，海口).中華耳鼻喉科雜志，1998，33:134-134.

2 張革化，劉賢，許庚，等.內窺鏡鼻竇手術保留中鼻甲的可能性及其臨床意義.中華耳鼻喉科雜志，1999，34:30-20.

3 王榮光主編.鼻內窺鏡手術圖解.第1版.北京:解放軍出版社，1998.204.

4 楊秀梅，林尚澤.鼻竇內窺鏡手術處理病變中鼻甲的意義.臨床耳鼻喉科雜志，2000，14:354-356.

5 羅鴻，王鵬舉，黃選兆.鼻腔鼻竇內窺鏡手術.臨床耳鼻喉科雜志，2002，16:442-443.

6 Biedlingmister JF.Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications.Ear Nose Throat J，1993，72:351-355.

7 樂新建，檀慧芳，曾金波，等.下鼻甲手術方式的選擇.臨床耳鼻喉科雜志，2002，16:58-59.

8 韓德明主編.鼻內窺鏡外科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2001.205.