耳廓假性囊腫的治療現(xiàn)狀

陳國明

耳廓假性囊腫指耳廓軟骨夾層的非化膿性漿液性囊腫［1］。多發(fā)生于一側耳廓的外側前面上半部，內有漿液性滲出液，積液在軟骨內，而非軟骨膜與軟骨之間。囊性隆起多位于舟狀窩、三角窩，偶爾波及耳甲腔，但不侵及耳廓后面，小者可無任何癥狀，大的可有脹感、波動感、灼熱感或癢感，常無痛感，逐漸增大，腫脹范圍清楚，皮膚色澤正常。穿刺抽吸時，可抽出淡黃清液，培養(yǎng)無細菌生長。治療的目的是刺激囊壁，促其纖維化，防止液體再生，使囊壁粘連愈合。

1 理療

1.1 冷凍 冷凍治療的機制是使病變區(qū)缺血，局部組織細胞因冷凍破壞，導致耳廓軟骨膜炎癥細胞及皮膚缺血壞死，在皮膚形成黑色痂皮，使軟骨骨膜與皮膚產(chǎn)生粘鏈，消滅死腔，停止炎癥滲出。冷凍是一種生物化學過程，冷凍時細胞的損傷開始是可逆的，終止冷凍后細胞的功能可以恢復。如果繼續(xù)冷凍，細胞的損傷可以變?yōu)椴豢赡娴摹＠鋬鲎饔玫慕Y果與冷凍時間長短有密切關系。冷凍破壞的深度決定冷凍作用的時間、接觸的面積和被冷凍組織的結構。尹兆富等［2］通過臨床研究認為耳廓冷凍的時間設定為30～40 s較好，根據(jù)囊腫的范圍選擇適當?shù)睦鋬鲱^，若囊腫大可選2～3點連續(xù)冷凍。朱佳芹等［3］應用液氮低溫一次性接觸法強凍周期冷凍術治療耳廓假性囊腫，指出1個冷凍周期因囊腫大小而異，一般約1～1.5 min，每個囊腫以3個冷凍周期為宜。王淑萍［4］用天津8358研究所產(chǎn)低溫治療器，液態(tài)氨冷凍治療，冷凍時間為1～2 min，待局部呈凍化狀態(tài)停止。

1.2 激光打孔引流 其原理是激光聚焦后產(chǎn)生高溫使局部組織汽化，并因熱凝固作用使局部細小血管封閉而達到止血目的。莊坤等［5］應用Nd-YAG激光造孔配合加壓包扎治療耳廓假性囊腫，用Nd-YAG激光光纖(輸出功率27～30 W)在囊腫的下端麻醉區(qū)氣化皮膚造孔至囊液流出，所造小孔直徑約2～3 mm，擠凈囊液，將光纖伸入囊腔將部分囊壁炭化，再用注射器由小孔處注入碘酊，3 min后擠凈，最后囊腫表面填塞棉球塑型，再覆以紗布后，繃帶加壓包扎。宋建濤等［6］用高功率半導體激光治療，激光輸出功率6～8 W。連續(xù)輸出方式、接觸模式，在囊腔的最低點位置進入囊腔(直徑約1.5 mm)，在指示光的引導下，以該穿刺點為中心呈扇形移動，使囊腔的每個部位均被激光光纖頭部燒灼到;在囊腔的上方用激光造孔，直徑約1.5mm(排氣孔)，立即用乙醇棉球填塞壓迫耳廓，并用繃帶加壓包扎。

1.3 微波治療 通過組織的內生熱效應，使局部組織出現(xiàn)瞬間高溫凝固、組織變性、血管閉塞，達到治療作用。王后國等［7］利用微波開窗方法治療，用KJ-6200系列微波治療儀(江蘇徐州諾萬醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))，探頭長短根據(jù)囊腫大小不等，輸出功率為30 W左右。局部麻醉后，先在囊腫底部左側開窗，開窗區(qū)長約3～4 cm。同法在其右側打第2窗，排凈囊液。然后將探頭從開窗深入囊腔內，探頭長度基本與囊腔縱徑相等。此時術者左手輕微加壓，使前后囊壁緊貼，然后探頭移動，對囊壁進行燒灼。并用靜脈輸液用的塑料管貫穿于前后兩窗引流。最后消毒創(chuàng)面，用紗布塊覆蓋于開窗處，囑患者經(jīng)常按壓囊腫上端，常規(guī)服用抗生素預防感染。張松華等［8］亦利用微波治療耳廓假性囊腫取得了較好效果。

此外還有射頻、等離子等治療方法。治療前提是:應該首先熟悉這些治療方法的物理特性和治療量，以免發(fā)生并發(fā)癥。

2 穿刺抽液后局部壓迫法

2.1 石膏外固定［9］石膏固定耳廓，按耳廓形態(tài)牢牢壓迫囊壁，刺激囊壁，促其纖維化，防止囊液再生，使囊壁粘連愈合，且對皮膚無明顯刺激。但部分患者在石膏外固定后出現(xiàn)耳悶、耳脹、耳鳴等不適，影響工作和生活。安秀英［10］在穿刺石膏外固定中應用外耳道通氣孔，改善前述不適。韓非［11］采用改良穿刺石膏固定治療，穿刺時用5 G小細針頭，可避免拔針后氣體進入囊腔。在石膏粉中摻入細條狀棉絮，可增強加壓效果，并使石膏不易松動脫落。

2.2 可調式耳廓固定器［12］采用口腔矯形用螺旋擴張弓器，結合室溫下固化成型的聚甲基丙烯酸甲酯樹脂基托成型。抽取囊液后，由口腔修復科醫(yī)生將固定器的螺簧調至最大，墊襯一塊1～2層的紗布后將其就位。調整螺簧至患者產(chǎn)生壓迫感，并觀察耳廓邊緣血運情況。一周后由耳科醫(yī)生拆除。

2.3 耳部加壓器［13］耳部加壓器由加壓片、彈性夾、旋轉螺桿、旋轉螺母等構成，均由耐高溫樹脂材料制成，具有加壓效果好，體積小，重量輕，操作簡便，使用方便靈活等特點。

3 囊腔內注射藥物

在無菌操作下抽盡囊腔內積液，不拔出針頭，由同一針頭注入相應藥物，促進囊壁粘連、機化。注入的藥物可有:(1)地塞米松［14］，潑尼松龍［15］:主要是通過糖皮質激素降低毛細血管通透性，抑制炎性浸潤和滲出，促進纖維化，阻止液體再生，使軟骨和軟骨膜粘連而愈合。(2)5-氟脲嘧啶［16］:5-氟脲嘧啶能抑制細胞DNA的合成，使細胞失去增殖能力，對細胞也有殺傷作用，用5-氟脲嘧啶沖洗能抑制軟骨退行性變化及成纖維細胞的增生。(3)放射性核素32P-膠體:在囊腔內對病變組織的電離輻射作用可增加組織代謝過程和免疫活性，使微小血管和淋巴管閉塞，減少滲出。王勝利等［17］應用此法并指出治療量，治療劑量按每毫升抽液量2.22 MBq(吸收劑量200 Gy)，注入體積為抽液量的1/10，抽液量＜1 ml者按1 ml計算。(4)95%乙醇［18］、利多卡因，方賢定［19］運用 95%乙醇與利多卡因聯(lián)合腔內注射治療耳廓假性囊腫方法簡捷，損傷小，療效確切。雖然穿刺抽液加注藥一次性治愈率較低，但可反復實施，總治愈率較高，其痛苦和創(chuàng)傷小，費用低，患者心理負擔輕，是治療耳廓假囊腫的有效方法之一，尤其適合直徑＜2 cm的囊腫。

4 手術治療

4.1 囊腔前壁軟骨切除，后壁搔刮 宋盛華等［20］應用此法取得滿意療效，具體方法:患者術前備皮，局部浸潤麻醉后順囊腫最長徑切開皮膚及軟骨膜，銳性分離并切除囊腔前壁軟骨，保留軟骨膜，球狀刀搔刮囊腔后壁，囊腔置橡皮引流，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。24～28 h抽除引流片，加壓包扎5～7 d后拆除縫線。王禾［21］應用此法，并指出手術的關鍵就是不讓它形成真正的腔隙，去除一側病變軟骨，刮除對側病變軟骨及增生的變性纖維組織和肉芽，使保留軟骨層創(chuàng)面易與對側皮膚粘連愈合。皮片引流、加壓包扎的目的使積液不能產(chǎn)生和聚集，防止死腔和囊腔的再形成。王麗芳［22］亦應用類似方法，并采用曲安奈德溶液棉球輕試囊腔起到抗炎作用治療頑固性耳廓假性囊腫取得滿意效果。

4.2 囊腫前后壁軟骨全切除［23］將囊腫前后壁軟骨全切除，并把與前壁相連的軟骨膜同時切除，注意因需切除一定范圍的全層軟骨，要盡可能地保留正常的部分，對范圍較大的患者慎重采用，否則有引起耳廓表面標志改變明顯、變形、甚至畸形的危險。并注意預防感染，此法尤其適合復發(fā)難治性病例。

4.3 開窗手術［24］沿囊腫邊緣切開皮膚到達軟骨表面，沿耳廓軟骨膜分離耳廓皮膚，切開軟骨，放出液體。切除軟骨的外側半，搔刮內側半軟骨，在切口中點作一小的棱形開窗孔。尤麗平［25］采用底邊在下邊長約3 mm的等邊三角形開窗術，并用慶大霉素和地塞米松注射液沖洗囊腔后加壓包扎治療。并指出注意事項:開窗時刀柄要與耳廓皮膚垂直，切除囊壁皮膚和軟骨要等大，切口及沖洗囊腔時勿傷及對側囊，以防感染。李河清等［26］采用倒三角形開窗口術。張玉萍等［27］采用作邊長為4 mm的正方形皮膚全層開窗術亦取得較好療效。

4.4 低位小切口引流［28］在囊腫最低處作切口，長3～5 mm，切開耳廓稍加壓使囊液完全流出，然后用2%碘伏擦拭囊壁2～3遍，自切口處置入1～3 cm的輸液軟管用于引流，在耳廓前面置入干燥滅菌棉球及紗片，輕微加壓包扎。術后每日換藥，其中第2天換藥時再用2%碘伏自手術切口處伸入囊腔擦拭囊壁1～2遍，且每次換藥時觀察引流管是否通暢，無明顯液體流出后可拔除引流管，換藥至囊腫消失，耳廓前后壁完全粘連，切口愈合。王生林等［29］用鞏膜咬切器行耳廓假性囊腫咬切引流，切口整齊并一次完成。由于咬切口的存在，使引流持續(xù)進行，加上加壓包扎有利于囊壁間的愈合。朱洪源等［30］將此方法改進為穿刺持續(xù)負壓引流，并指出通常要求5 ml左右負壓。

4.5 顯微鏡下耳廓假性囊腫切除術［31］顯微鏡下行耳輪游離緣切口，皮下銳性分離至囊腫邊緣，切除囊腫前壁部分，囊腫后壁通常難以完全剝離，用圓形利刀搔刮去纖維素層以形成粗糙創(chuàng)面，H2O2和0.9%氯化鈉清洗創(chuàng)面，切口間斷縫合，耳廓前、后視皮瓣大小貫穿縫合1～3針，小碘仿紗條按耳廓前面凹凸形狀緊填于舟狀窩、三角窩和耳甲腔定形，無菌紗布遮蓋并從耳廓前后固定，繃帶包扎1周后拆線。

此外，對巨大耳廓假性囊腫還可采用條柵狀切除耳廓軟骨［32］的方法治療。

綜上所述，耳廓假性囊腫的治療方法很多，各有利弊，特別應注意治療過程中的無菌操作，否則可導致化膿性耳廓軟骨膜炎，遺留耳廓畸形，故術者應該根據(jù)具體情況具體分析，選擇適合的方法。

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