耐多藥結核病的流行和預防措施

江強

耐藥結核病的產生和流行日趨成為嚴重的公共衛生問題，是當前結核病控制工作面臨的一個嚴重挑戰。全球結核病耐藥患者中，耐多藥結核病(MDR-TB)患者所占比例較大、疫情較為嚴重，幾乎全球各國均已出現耐多藥病例［1］。MDR-TB具有治療時間長、治療費用高、治療效果差、傳染性強等特點，因此也被認為是影響結核病監控和治療的難題［2］。MDR-TB是耐藥結核的一種特定形式，指結核菌對至少2種最強有力的抗結核藥物異煙肼(isoniazid，INH，H)和利福平(rifampiein，RFP，R)具有耐藥性時，產生MDR-TB。MDR-TB既可是原發性，又可是獲得性耐藥。

1 流行病學

2006年WHO發表的全球MDR-TB感染的總體評估報告表明，全球184個國家2004年MDR-TB感染患者估計為42.4萬例，占新發和既往接受過治療的結核病例總數的4.3%(其中:新發占2.7%、既往接受治療占18.5%)，同時感染HIV和結核的患者中56%感染了MDR-TB;中國、印度和俄羅斯3個國家的MDR-TB感染者達26.1萬例，占全球的62%［3］。還有數據顯示，在初治結核病患者中，耐多藥率為2.9%(95%可信區間為2.2%～3.6%);在復治結核病患者中，耐多藥率為15.3%(95%可信區間為9.6%～21.1%)［4］。

我國MDR-TB的流行情況。從我國參與WHO/IUATLD結核病耐藥監測項目的部分省份監測結果來看，我國結核分枝桿菌耐藥總的特點是耐藥率高、新患者耐藥率高、耐藥種類多、耐多藥率高，尤其對異煙肼、利福平同時耐藥的MDR-TB發生率高，不同省份之間的耐藥水平極不均衡，廣東、浙江、湖北省的耐藥水平相對較低，而河南、遼寧、內蒙耐藥率及耐多藥率均較高［5］。

2007至2008年全國結核病耐藥性基線調查報告顯示［6］，我國初治和復治涂陽肺結核患者總耐藥率為 35.16%和55.17%，耐多藥率分別為5.71%和25.64%。據此估計，我國每年新發生耐藥結核病患者約56萬例，耐多藥肺結核患者12萬例，我國MRD-TB患者數占全球MRD-TB患者總數的近1/4。我國MRD-TB患者人數眾多，減少MRD-TB的發生及治療現有的MRD-TB患者在我國耐藥結核病控制工作中同樣重要。

2 原因

在耐藥結核病產生的原因中既有微生物學因素，也有人為因素，但主要是人為因素。從微生物學的角度看，耐藥性是基因突變引起藥物對突變菌的效力降低造成的。但這種由于細菌的自然變異而引起的耐藥率極低，并不構成對結核病控制的威脅。

人為因素是產生MDR-TB的關鍵。醫源性濫用抗結核藥物，化療方案的不合理，用藥的不規范是產生獲得性MDR-TB的主要原因［7］。尤其是一些綜合性醫院或社區、基層醫院醫生不了解化療原則和有效化療方案的組成，單一用藥或任意組合，劑量不足，療程不夠，對藥物的不良反應處理不當，中斷用藥，二線抗結核藥物的使用不當以及不能很好地實施嚴格監測和督導等因素，從而導致MDR-TB產生。

我國的國家結核病控制規劃是以現代結核病控制 DOTS (directly observed treatment，short course)策略為基礎，結合我國具體國情制定的，但是在我國要全程實施到位，其成本和花費太高。目前尚未覆蓋到每一個服務對象和提供可及的良好的結核病治療服務，這是從全國范圍而言導致耐藥結核病上升的重要原因［8］。

此外，實驗室數量與能力不足，診斷、治療、防治管理等領域的專家和專業技術人員匾乏造成了大量結核病患者不能被發現;治療管理不到位使得被發現的結核病患者中仍有相當一部分得不到治療，延遲治療和不規則治療;經濟困難或藥物不良反應也是造成間斷或不規律用藥的重要原因;抗結核藥物研制、開發較為困難及藥物更新周期緩慢，不能適應細菌學變化，不能提供足夠新藥滿足臨床使用［9］，這些因素都可以影響MDR-TB的發生。

3 措施

MDR-TB的控制策略應從產生耐藥性的因素入手，主要集中反映在醫務人員、藥物和患者等三個方面［10］。

從1999年開始世界衛生組織開始推行針對MDR-TB的新策略(DOTS-Plus策略)，包括政府承諾、診斷、治療、藥品管理及登記報告等五個方面。對先發現的涂陽結核病患者，使用WHO推薦的控制結核病的方案，實施DOTS能獲得結核病治療的高治愈率，高治愈率可以有效預防MDR-TB的發生。由于國家資源有限，應將財力集中保障所有新發病例得到治療。

嚴格依照WHO制定的耐藥結核病規劃管理指南，制定正確的耐藥結核控制規劃，并將之完全整合到國家結核病控制規劃中，同時各級相關衛生機構要在實際工作中嚴格遵從規劃［11］。政府承諾保證資金和設備投入，技術和人員培訓等方面，建立結核病防治工作的可持續發展的機制，加強市結核病專科醫院實驗室能力建設，普及藥物敏感試驗，逐步推廣快速藥敏試驗。建立統一的耐藥檢測操作規范和標準，提高檢測效率。

對于耐多藥肺結核患者，在傳染期應給予隔離治療。可根據當地醫療資源的條件和患者意愿，采取多種方式隔離，以避免傳染他人。隔離期間，結防機構和醫療機構應當做好患者治療管理和不良反應監測和處理的工作，同時還應該開展針對患者的健康教育和心理輔導工作，提高患者的依從性。對于經濟困難的患者，應免除耐多藥肺結核患者的痰涂片檢查、痰培養以及藥物敏感性檢測等檢查費用、一線和二線抗結核治療藥品費用、抗結核藥物引起的藥物不良反應治療所需輔助藥物費用、住院費用。

加強對抗結核藥物的歸口管理，不濫用抗結核藥物，建立和推薦標準化的耐多藥結核病診療規范，規范專科醫院對耐多藥肺結核患者的治療。如果采用標準的國家化療方案以及良好、規則的治療方案和管理措施，耐多藥現象是可以控制的。

1 任世明，任利平，程亮.耐多藥結核病產生原因及防治對策.疾病監測與控制，2009，3:253-255.

2 Cardo EM.MultiPle drug resistance:a threat for tubereulosis control.Rev Panam Salud Publiea，2004，16:68.

3 World Health Organization.The Global MDR-TB＆XDR-TB Response Plan 2007-2008.WHO，2007.

4 Wbrld Health Organization.Anti-tuberculosis drug resistance in the world (fourth global report).The WHO/IUATLD global project on anti-tubereulosis drug resistanee surveillance，2002-2007.Geneva:WHO，2008.

5 端木宏謹.耐藥結核病的流行和監測.中華結核和呼吸雜志，2006，8:509-511.

6 中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007～2008年).北京:人民衛生出版社，2010.48-49.

7 梅建，薛楨，沈鑫，等.原發性耐藥是耐藥結核病產生的重要原因.中華結核和呼吸雜志，2006，29:75-78.

8 王擷秀.耐多藥結核病的預防.中華結核和呼吸雜志，2006，29:511-513.

9 王隴德主編.結核病防治.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2004.299-300.

10 么鴻雁.影響耐多藥結核因素的研究現狀及其思考.華中醫學雜志，2005，29:311-312.

11 甄延城，耿紅，王銀發，等.耐藥結核病的防治現狀及對策研究.中國衛生事業管理，2009，5:713-714.