顱內靜脈竇血栓的介入治療與護理

張哲 張愛國 呂彥鋒

顱內靜脈及靜脈竇血栓形成(CVST)由多種病因所致，是以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型［1］。一般多發生于孕產、口服避孕藥、外傷、感染等高凝體制的人群，誤診率高達50%。經查MRV或DSA檢查證實為顱內靜脈竇血栓形成。D-二聚體對血栓性疾病的早期診療有重要參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個指標［2］。現將我科應用經靜脈接觸性溶栓聯合機械性碎栓、球囊擴張治療顱內靜脈竇血栓形成患者的治療及護理重點介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，18歲，以顱內靜脈竇血栓形成于2011年5月9日收入院。病歷特點:(1)患者既往有右乳竇炎，上頜竇炎，3周前有耳后淋巴結炎;(2)急性起病，5 d前突然出現頭部疼痛伴前額部不適漸加劇，伴嘔吐;(3)神清合作，痛苦面容，強迫體位，頸抵抗陽性;(4)5月8日院外檢查頭顱CT示:右側枕部顱板下見片狀高密度影，考慮血腫。乙狀竇、矢狀竇呈略高密度影，考慮靜脈系統疾病，轉來我院治療，急診行DSA，明確診斷后給予介入治療。

1.2 方法及結果 患者術中取仰臥位，右上肢、雙側腹股溝區消毒鋪巾，局部麻醉后，取右側肱動脈穿刺成功后，留置5 F血管鞘，首先以西蒙導管行全腦血管造影，證實患者上矢狀竇及右側橫竇、乙狀竇血栓形成，在路圖引導下，行右側股靜脈穿刺，留置5 F血管鞘后全身肝素化。首先在泥鰍導絲引導下，獵人頭導管選入頸內靜脈上端，微導絲在上矢狀竇內反復拉動破壞血栓，造影見上矢狀竇排空遲緩，同時配合用20萬U尿激酶通過導管進行接觸性溶栓，固定導管返病房繼續溶栓。于術后每隔24 h復查，并給予2次微導絲反復機械碎栓，40萬U/次尿激酶通過導管進行接觸性溶栓，一次靜脈球囊擴張術治療后逐步靜脈造影顯示:上矢狀竇、左右乙狀竇，橫竇，右頸內靜脈顯影良好。于術后96 h復查靜脈造影后拔除微導管和導管鞘，局部加壓包扎固定，安返病房。術后給予抗炎治療，調節抗凝用藥。D-二聚體由入院時4.4 mg/L逐漸降至0.1 mg/L，患者病情穩定后出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備:手術醫生與家屬交代手術過程，了解既往有無造影劑過敏，基礎疾病情況，簽寫知情同意書，醫囑術前準備、手術方式、手術名稱，護士遵醫囑進行術前穿刺處皮膚的備皮，并告知禁食水。進行床上排尿訓練，佩戴手腕部腕帶。術前完善檢查項目:出凝血時間、血常規、血型等。

2.1.2 心理護理:由于接觸性溶栓風險較大，患者及家屬對手術成敗較為擔憂，患者有焦慮、悲觀等情緒，護士應向患者及家屬講解有關溶栓治療的知識及溶栓治療的必要性和可能發生的不良反應、術中配合及術后注意事項等［3］。向患者說明疾病治療過程較長，說明嚴格臥床的重要性，盡量解除患者及其親屬不必要的恐慌，使他們能夠情緒穩定地接受手術。

2.1.3 離室準備:監測神志、瞳孔、生命體征、頭痛、頭暈等高顱壓癥狀和皮質損害癥狀并做好記錄，并注意檢查患者穿刺部位遠端動脈搏動情況，作為手術時、手術后的對照。

2.2 術中護理

2.2.1 頭痛、嘔吐的護理:密切觀察患者術中頭痛的情況，尤其是當導管導絲通過入顱部位時，患者會產生頭痛加重，如患者耐受程度差，可加靜脈復合麻醉。給予持續吸氧1～2 L/min，嘔吐時協助患者將頭轉向一側，避免嘔吐物誤入呼吸道造成窒息。

2.2.2 躁動的護理:劇烈頭痛可引起躁動、不自主活動，給予約束固定。遵醫囑使用鎮靜劑，護士床旁守護，防止患者墜床。

2.2.3 密切監測生命體征:術中嚴密觀察病情，包括生命體征、神志、瞳孔、肢體活動等，發現異常立即報告醫師及時處理［4］。

2.3 術后護理

2.3.1 觀察導管鞘及微導管滴注的通暢性:患者在術后經微導管持續泵入尿激酶，導管鞘連接壓力袋持續滴注肝素氯化鈉溶液，應妥善固定導管鞘及微導管，防止管路脫出。注意保持鞘管周圍區域的無菌狀態，鞘管的包扎不要過緊，以免壓傷皮膚，應定時改變動脈鞘上三通的固定位置，注意穿刺部位皮膚的護理［5］。術后至拔導管鞘后6 h須嚴密觀察穿刺側下肢血循環情況，給予按摩，避免下肢靜脈血栓形成。

2.3.2 神經系統體征及并發癥監護:頭痛是顱內壓增高早期最主要表現，并發癥主要有溶栓和抗凝情況下的腦內致命性出血、顱內靜脈性梗死和廣泛靜脈竇血栓形成導致死亡。因此對于顱壓監測及異常的神經體征尤為重要。如發現患者突然頭痛加重或意識淡漠，首先考慮有無顱內出血發生。一旦發生變化，應立即通知醫生。

2.3.3 抗凝藥物的護理觀察:因為患者對肝素及華法令抗凝治療的個體差異極大，所以要嚴密監測INR、凝血酶原時間等情況，調整抗凝劑用量。注意注射低分子肝素與口服的華法林有效銜接，保證抗凝期間的安全性有效性。護士應牢記抗凝藥物的并發癥，低分子肝素注射時注意穿刺處部位的正確選擇，按時用藥。口服華法林要注意醫囑的劑量及次數。護士密切觀察詳細記錄皮膚、黏膜有無出血;大便中有無隱血;呼吸道、泌尿道以及顱內有無出血傾向。

2.3.4 飲食護理:吃易消化的軟食，避免吃魚、排骨等有硬渣的食物，食物不宜過熱。在口服華法令期間少吃或定量食用含維生素K的食物。多飲水，吃清淡食物，少吃油膩食物。

2.3.5 加強出院指導:出院后仍需服用1～3個月的華法令以鞏固療效，指導家屬督促患者按時準確服藥，定期復查血凝四項以調整華法令劑量。教育患者及家屬如發現出血傾向或頭痛嘔吐及時到醫院檢查。避免感染，加強營養，增強體質，適當活動，養成良好的生活習慣。

1 李廣霞.顱內靜脈及靜脈竇血栓形成的觀察及護理.中國實用醫藥，2009，4:206-207.

2 靳毅，邢輝，王曉蓓.D-二聚體測定在血栓性疾病診療中的應用.中華醫學雜志，2007，87:2278-2280.

3 王紹霞，楊宏偉，張曉銳.顱內靜脈竇血栓患者接觸性溶栓的圍術期護理.解放軍護理雜志，2009，11:56-57.

4 李華，田少勇，李禎.顱內靜脈竇血栓9例局部溶栓治療的護理.中國誤診學雜志，2010，7:4921.

5 李瓊秀，黃文莉，劉紅艷.1例上矢狀竇血栓患者動靜脈溶栓的護理.中華護理雜志，2006，41:512-513.