1例低體重先天性室間隔缺損合并重度肺高壓患兒圍手術期護理

石偉艷 劉新鳳 萬圓圓

室間隔缺損合并重度肺高壓是小兒常見的先天性心臟畸形，如果不及時給予手術治療，其中許多患兒會因難以治療的肺炎、心力衰竭、肺高壓危象、低氧血癥、呼吸窘迫等導致死亡［1］。隨著心外科治療技術的日益成熟和圍手術期護理水平的不斷提高，越來越多的先心病患兒可以在嬰兒期甚至新生兒期進行手術治療，但這類患兒具有臟器功能發(fā)育不成熟、病情變化快等特點，圍手術期護理非常重要。我院2010年8月收治1例室間隔缺損合并重度肺高壓患兒，現將圍手術期護理介紹如下。

1 病例介紹

患兒，女，6個月，因室間隔缺損合并重度肺高壓，出生后反復呼吸道感染及肺炎、心功能不全于2010年8月19日收入院。患兒表現為氣急、多汗、體重3 kg。查體:患兒胸骨左緣第2～4肋收縮期雜音不明顯，肺動脈第2心音亢進。胸片示:肺血增多、心影擴大、肺動脈段突出。心臟超聲示:先天性心臟病室間隔缺損(膜周)，直徑10 mm。多普勒顯示:室水平見雙向分流以左向右為主，肺動脈高壓CM法估測肺動脈壓70 mmHg。于8月26日在全麻體外循環(huán)下行室間隔心內修補術，術后恢復良好，于9月17日出院。

2 術前護理

2.1 入院評估 對患兒家族史、心臟、肺功能及家長的文化背景進行評估，并給患兒家長進行健康宣教，以取得積極配合［2］。

2.2 營養(yǎng)支持 由于反復感染，消耗明顯，心功能不全又使患兒胃納及睡眠不好，導致患兒營養(yǎng)不足，生長發(fā)育落后。除鼓勵患兒家長給患兒進足夠母乳外，給予少量多次人血白蛋白、丙種球蛋白糾正貧血、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。

2.3 呼吸道準備 保持室內空氣清新，給予加濕器空氣加濕。每日定時開窗通風。給予間斷低流量吸氧1～2 L/min，霧化吸入。

2.4 術前治療 患兒因反復呼吸道感染、肺炎、心功能不全入院，給予抗感染、改善心功能等治療。手術指征:肺部炎癥明顯好轉，血常規(guī)正常，心衰控制，尿量增多，四肢溫暖，進食增多，哭鬧減少，睡眠好轉，無酸堿失衡和電解質紊亂。

3 術后護理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)護理

3.1.1 密切監(jiān)測心律、心率 由于嬰兒心臟發(fā)育不成熟，心肌細胞直徑小，收縮儲備能力低，心室順應性差，手術直接刺激心臟、大血管和傳導系統(tǒng)，以及低溫麻醉等影響，防止發(fā)生心律失常和低心排綜合征［3］。

3.1.2 應用正性肌力藥物及血管活性藥物 嬰兒心肌發(fā)育不成熟，給予減輕后負荷的治療，配合血管擴張劑改善心功能，所有藥物均使用微量泵均勻泵入。

3.1.3 記錄出入量 尿量是循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測重要指標，嚴格記錄尿量，減少誤差，尿量少于 0.5 ml·kg－1·h－1，提示心排血量不足。嚴格控制靜脈補液和鈉的攝入，尿量少于2 ml·kg－1·h－1時給患兒速尿 0.1 mg·kg－1·h－1持續(xù)微量注射泵泵入。避免輸入液體過多造成心功能不全及肺水腫。

3.1.4 尿色的觀察 因術中體外循環(huán)對紅細胞機械性破壞，出現血紅蛋白尿，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，防止酸性血紅蛋白尿阻塞腎小管，損害腎功能，同時也有助于糾正酸中毒。3.1.5 電解質的監(jiān)護 防止術后早期發(fā)生低鉀、低鈉、低氯或代謝性堿中毒，造成呼吸肌無力通氣功能減低。所以術后每3 h監(jiān)測電解質1次。

3.2 呼吸系統(tǒng)護理

3.2.1 呼吸機輔助呼吸 體外循環(huán)心臟手術后常規(guī)氣管插管接呼吸機輔助呼吸，保證供氧和防止二氧化碳蓄積，有利于心功能的恢復。患兒術后呼吸機采用同步間歇指令通氣(SMV)，潮氣量在8 ml/kg，呼吸頻率25 次/min，吸呼比1∶1.5，PEEP支持為4 cmH2O。輔助呼吸期間嚴密觀察患兒胸廓起伏情況及唇色、甲床顏色，定時做血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，維持氧分壓大于80 mmHg，CO2分壓35～45 mmHg，SpO2＞95%。

3.2.2 拍背咳痰 呼吸機輔助呼吸期間，采用間斷氣管內吸痰，每次吸痰時間不超過10 s，連續(xù)吸痰不超過2次。吸痰前后給予吸純氧3 min，脫機后吸痰順序為:霧化、拍背、吸痰。霧化15～20 min后，將患兒變換體位左右成90°各拍背數次。使痰液引流至大氣道，再吸痰［4］。正確使用吸痰管，嚴格無菌操作，規(guī)范手衛(wèi)生，防止發(fā)生呼吸機及相關肺炎［5］。

3.2.3 拔除氣管插管呼吸道護理 防止拔出氣管插管后患兒并發(fā)喉頭水腫，遵醫(yī)囑給予激素藥物［6］。減少氣管內吸痰，避免過度刺激誘發(fā)氣管痙攣，導致缺氧，適當清理后鼻道分泌物即可。

3.2.4 充分鎮(zhèn)靜 患兒年齡小，易脫管，給予充分鎮(zhèn)靜，間斷靜脈注射安定注射液、持續(xù)靜脈泵入枸櫞檬酸芬太尼注射液，護理操作宜輕柔且宜集中進行。

3.3 術后體溫監(jiān)測 體溫小于36℃給予保暖。當體溫大于38℃時給予物理降溫，同時要觀察四肢末端溫度、顏色。如果肢端發(fā)冷、發(fā)紺，提示周圍循環(huán)不良。物理降溫同時要注意末梢的保暖，必要時保暖、降溫同時進行，避免患兒體溫驟升驟降［7］。

3.4 心理護理 患兒月齡為6個月，手術后父母不能陪伴在身旁，加之手術給她帶來巨大創(chuàng)傷，護理時手撫摸其頭部、拉手、按摩四肢等，以消除患兒的恐懼心理。

3.5 引流管的護理 術后妥善固定引流管，經常擠壓引流管，以防堵塞。嚴密觀察引流液的量、顏色、性質。防止引流液突然減少或停止。

3.6 消化系統(tǒng)護理 由于患兒術前已處于營養(yǎng)不足，術后機械通氣，營養(yǎng)不足也可降低全身免疫及肺的防御機制，易引發(fā)感染。手術后第2 d開始補充營養(yǎng)，在機械通氣期間給予胃管內鼻飼補充營養(yǎng)。每2 h注入10 ml配方奶，抬高床頭30°～45°。脫機后，患兒有輕度喉頭水腫，會厭功能不良，吞咽時可能引發(fā)嗆奶，拔管2 h，先給予少量飲水，觀察患兒吸允能力，有無嗆咳，待好轉后再拔除胃管。患兒腹部脹滿膨隆給予肛管排氣或開塞露肛門注入，以緩解脹氣。

本例患兒術后機械通氣時間34.5 h，一次成功脫機，切口愈合好，術后未發(fā)生肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。術后復查胸片及血象滿意。術后隨訪1個月、3個月未出現呼吸道感染，喂養(yǎng)及發(fā)育狀況明顯好轉。

［1］劉薇廷，寧壽葆，華邦杰，等.上海市楊浦、徐匯區(qū)小兒先天性心臟病發(fā)病率及特點［J］.中華兒科雜志，1995，33(6)，347 －349.

［2］何平平，唐 妍.兒童先天性心臟病圍手術期管理進展［J］.中華護理雜志，2010，45(3):204 －206.

［3］郭加強，吳清玉主編.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:606，614.

［4］史 珍.新生兒心臟術后呼吸管理策略［J］.齊魯護理雜志，2009，15(12):36.

［5］侯 宇，鄭曉梅.體重10千克以下先天性心臟病患兒的護理［J］.齊魯護理雜志，2010，9(31):4607 －4608.

［6］袁展文主編.兒科護理學［M］.北京:中國和平出版社，1996:140.

［7］陸金星.護理質量流程化管理［J］.護理實踐與研究，2008，52):57－58.