感染性呼吸消化道瘺的診斷與治療

王 安，夏 奎

(瓊海市人民醫院心胸外科，海南 瓊海 571400)

呼吸消化道瘺常見原因為腫瘤、醫源性及食管異物引起，而感染性造成的呼吸消化道瘺較少見，尤其是抗生素大量使用使得該病例更為罕見。我科1995年5月至2010年10月臨床診治4例，其中3例為食管支氣管瘺，1例為胃底支氣管瘺。

1 病例簡介

全組共4例，其中男2例，女2例，術前均大于3個月按肺部感染予以治療后經纖支鏡、胃鏡、食管鋇餐造影檢查，明確診斷。食管氣管瘺行食管切除胃代食管弓上吻合，氣管瘺予以修補，大網膜包繞固定。胃底支氣管瘺行肺葉切除胃底修補術。術后恢復良好。隨訪期間1例于術后5年死于心肌梗死，其余3例均健在。

病例一：女，59歲。1993年5月因右側膿胸，右肺反復感染，伴咯血多次住院治療，1993年10月在全麻下行右肺下葉切除術，術后出現支氣管殘端瘺，經保守治療痊愈。1996年5月患者開始出現反復右肺感染，每次使用抗生素治療都可治愈，但很快復發。1997年3月患者出現飲水后嗆咳，纖支鏡檢查發現原切除肺支氣管殘端處有一個0.8 cm瘺口，且從該瘺口處可見唾液溢出。食管碘油造影可見吞服造影劑經食管支氣管殘端瘺口進入右肺。診斷為食管支氣管殘端瘺。1997年5月3日在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術中發現右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連，分離粘連切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網膜局部包繞覆蓋。術后恢復良好，進食呼吸均正常，隨訪五年，患者死于突發性心梗。

病例二：女，40歲。2001年1月因反復發熱、咳嗽、咯血4年，加重2個月住院治療。住院期間檢查發現甲亢同時患脊椎結核(T12-L1)，左膈膨升(局限性)，給予抗甲亢及抗癆治療后癥狀緩解。3個月后再次出現發熱、咳嗽，X線胸片檢查顯示：左下肺炎癥陰影，按肺炎治療后痊愈。此后癥狀反復、間斷發作，均按肺炎給予抗生素治愈。2003年10月，患者癥狀再次出現并加重，同時伴血絲樣痰，逐漸發展為大咯血200～400 ml/d，平臥時咳嗽、胸悶加重，嚴重時咳出食物殘渣。X線胸片示左下肺大片密度增高陰影，邊緣不清，左側膈肌顯示不清。胸部CT示左側膈肌顯示不清，左肺下葉實變。消化道鋇餐造影見鋇劑通過食管順利，經頭低體高位觀察，部分鋇劑穿過胃底進入左肺，左支氣管樹狀顯影。胃鏡檢查見胃底部有一5 cm×4 cm巨大潰瘍。病理檢查：慢性胃潰瘍。2004年11月在全麻下行左肺下葉切除，部分膈肌和部分胃底切除。手術順利，術后恢復良好。術后隨訪6年，進食呼吸均正常，可以從事一般生產勞動。

病例三：男，49歲。1995年3月因右肺反復感染，伴咯血多次住院治療，每次使用抗生素治療都可治愈，但很快復發。1996年10月行胃鏡檢查發現食管中段可見一個約0.5 cm大小的瘺口。食管碘油造影可見吞服造影劑經食管瘺口進入右肺。診斷為食管支氣管瘺。1996年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術中發現右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連，分離粘連切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網膜局部包繞覆蓋。術后恢復良好，進食呼吸均正常，隨訪14年，患者目前可進普食。

病例四：男，63歲。2001年7月因左肺反復感染多次住院治療，經應用抗生素抗感染治療后都可治愈，但肺部感染反復。2001年10月因上腹部不適行胃鏡檢查發現食管中段可見一約0.7 cm的瘺口。食管碘油造影可見吞服造影劑經食管瘺口進入左肺，診斷為食管支氣管瘺。2001年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，術中發現左側支氣管瘺口與食管中段有明顯粘連，分離粘連并切除食管，間斷縫合瘺口，使用替代食管胃體所帶大網膜局部包繞覆蓋。術后恢復良好，進食呼吸均正常，隨訪9年，患者目前可進普食。

2 討論

消化-呼吸道瘺多為腫瘤、異物、醫源性檢查或治療所致。由于感染性引起比較少見，該病起始癥狀隱匿，反復發作肺部感染，診斷依靠內窺鏡和上消化道造影。治療較為復雜，應根據不同情況，制定相應的治療方案。

呼吸消化道瘺的臨床癥狀多變，且較為隱匿，初期多以呼吸道感染為主要癥狀，而消化道癥狀輕微或無癥狀。使用抗生素治療效果良好，但很快復發，隨著病情的不斷發展，臨床癥狀出現典型的飲水嗆咳癥狀。瘺口不斷擴大，呼吸道癥狀及全身中毒癥狀逐漸加重，大多出現消瘦、貧血、間斷發熱、咯血、咯濃痰。有些患者癥狀隨體位改變或加重減輕。因為長期反復使用抗生素患者痰培養有耐藥菌生長，給臨床治療到來很大困難。

感染性呼吸消化道瘺的診斷多在臨床癥狀出現2～3個月之后，診斷的方法：主要依靠纖支鏡、胃鏡可明確了解瘺口的位置、大小以及活檢定性，同時還可了解局部感染性情況。通過消化道瘺口注入染色劑，患者出現嗆咳、痰中帶有染色劑即可確診。消化道造影可更直觀的了解瘺口周圍情況。如果造影前已明確為呼吸消化道瘺，在選用造影劑時最好不用鋇劑，以免鋇進入呼吸道后不易咳出，引起肺功能障礙，碘稀釋后的泛影葡胺，常可起到滿意效果。在診斷過程中瘺口周圍組織的病理檢查尤為重要，主要目的是排除腫瘤或其他病因造成的呼吸消化道瘺，為下一步治療奠定基礎。

感染、呼吸消化道瘺的治療無論是全身或局部都較為復雜。由于患者體內長期處于感染狀態，患者多處于間斷發熱、消瘦、貧血、低蛋白、甚至惡質病狀態，長期的抗生素使用也使得患者對多種抗生素耐藥。因此術前要通過靜脈給予高營養，胃鏡下放置十二指腸營養管等方式改善患者營養狀況，提高患者的耐受力，減少經口進食，減少由消化道向呼吸道瘺的食物，減輕呼吸道的感染。本組四例均在胃鏡下放置了十二指腸營養管，每日給予3 000大卡要素飲食滴入。禁止經口飲食后反復查呼吸道分泌物及藥敏，使用有效抗生素控制感染，通過以上一系列手段改善患者全身狀況為下一步治療提供良好基礎。

食管、氣管瘺的治療目前較為普遍方法為手術治療和支架植入技術。手術方法安全可靠，但損傷較大。手術的關鍵是瘺口周圍的分離，由于長期慢性感染性炎癥局部瘢痕嚴重，不恰當的處理，可能使局部損傷進一步加重導致手術失敗，因此術中對瘺的大小、位置判斷要非常準確，確實分離有困難者不必勉強。根據呼吸、消化道二者之間損害較重一側予以舍去，對另一側予以修補，本組4例中3例行食管側切除支氣管修補、胃代食管大網膜包埋氣管瘺口修補術，另外一側行肺葉切除、胃底修補術。

一般而言，消化道切除后替代物較多(胃、結腸)，而呼吸道重建則不易替代，因此盡可能保留呼吸道不被切除，在消化道重建過程中無論胃或結腸盡量帶較多大網膜對支氣管瘺處予以包埋，以利局部炎癥吸收和修復處的愈合。

近年來隨著支架的廣泛臨床應用，為呼吸、消化道瘺開辟了另一途徑，這一技術已較成熟的應用于腫瘤所引起的呼吸、消化道瘺[1-2]，但是應用于感染性呼吸、消化道瘺臨床上尚有分歧。感染性呼吸、消化道瘺與腫瘤引起的瘺存在病理解剖上的不同。因此支架的移位問題，以及由支架所帶來的一系列并發癥應引起臨床關注。支架應放置可回收覆膜軟支架以減少并發癥的發生[3]，也有作者報告急性感染性氣管食管瘺采用封堵方法治愈。相信隨著支架技術和材料的不斷改進，治療呼吸、消化道瘺將更為方便。

[1]張愛民,龐志鋒,丁建明,等.內鏡直視下帶膜支架置入治療上段食管氣管瘺[J].中國現代醫生,2007,45(14)：64-65.

[2]Do YS,Song HY,Lee BH,et al.Esophagoresp iratory fistula associated with esophageal cancer：treatment with a gianturco stent tube[J].Radiology,1993,187(3)：673-677.

[3]Song HY,Park SI,Do YS,et al.Expandable metallic stent placement inpatients with benign esophageal strictures：results of long-term follow-up[J].Radiology,1997,203：131-136.