直腸癌柱狀經腹會陰切除術的手術護理配合

吳湘玉

(江西省贛州市人民醫院手術室,江西贛州 341000)

直腸癌柱狀經腹會陰切除術的手術護理配合

吳湘玉

(江西省贛州市人民醫院手術室,江西贛州 341000)

直腸癌 柱狀經腹會陰切除術 護理

T3、T4期低位直腸癌在臨床上傳統采用Miles手術,而Miles手術存在環周切緣陽性率和腸管穿孔率高、手術視野狹小,術中常存在解剖間隙和切除范圍不清等缺點[1],柱狀經腹會陰切除術通過改進手術方式,達到降低局部復發率的效果。我院2010年4～12月對11例T3、T4期低位直腸癌患者施行了柱狀經腹會陰切除術,經密切的手術配合,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 11例,男 6例,女 5例,年齡38～64歲,平均年齡46歲,術前經MRI檢查分期,T3期4例,T4期7例,患者首發癥狀以便血和大便次數增多為主。

1.2 手術方法 全麻并氣管內插管,先平臥位開腹,游離直腸,在直腸后方操作止于尾骨水平上方直腸系膜變窄之前,不將直腸系膜從肛提肌解剖分離,前方男性止于精囊,女性止于宮頸水平。在腸系膜下動脈根部離斷血管,切除直腸乙狀結腸,常規關腹并行左下腹永久性造瘺。再將患者翻轉至俯臥折刀位,直視下行會陰部擴大切除,使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀。盆底形成的巨大缺損用人脫細胞真皮基質補片重建。

1.3 結果 均成功完成手術,手術時間180～400 min,平均 235 min;術中出血量200～500 ml,平均290 ml;住院時間14～17 d,平均 15.5 d。術后均無切口感染、出血等并發癥。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 術前1 d訪視患者,了解病情,各重要臟器功能,腫瘤的大小、范圍等,熟悉手術方案、步驟、術中特殊要求,術中可能出現的病情變化及并發癥等,做好心理護理。患者手術后需終身使用人工肛門,了解患者的心理接受程度,解除其疑慮和恐懼心理,使其以最佳心理狀態接受手術。檢查和督促患者按醫囑做好腸道準備,預防術后感染的發生。

2.1.2 器械物品及環境的準備 除常規開腹手術準備器械物品外,還須準備38～42℃蒸餾水、腸鉗、柯柯鉗、三翼拉鉤、長持針器、長彎鉗、直角鉗、骨蠟、蛋白膠、人脫細胞真皮基質補片、單股聚丙烯線、可吸收縫線、人工糞袋、腳架、可左右分開的手術床、俯臥位體位墊、急救藥品和設備等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 核查患者后在其上肢用BD留置針建立靜脈通路,協助麻醉師完成好麻醉和氣管內插管。

2.2.1.2 體位安置 患者先仰臥于手術床上,腹部手術操作完畢后關腹,四人協助將患者移至一旁先準備好的推車上,在手術床上放置好俯臥位體位墊,并把海綿頭托也安置好,再四人協調采取滾軸式翻身法將患者翻轉俯臥位于手術床上,將患者安置成俯臥折刀位。注意使其恥骨平手術床中、下1/3交界處。將雙側膝部彎曲并上好膝部托架,搖下手術床腳板呈45°,雙下肢隨腳板分開呈60°,臀部翹起,頭低腳高位30°。頭部俯臥于專用海綿頭托上,避免頭面部受壓和氣管插管折彎受阻。雙手自然放于頭部兩側,并用約束帶固定好。臀部兩側距切口15 cm外用橡皮膏向外牽引于手術床板上,并用手術貼膜覆蓋,防止松動,以增加切口張力。手術結束后,四人協助將患者翻轉至推車上,約束好至麻醉復蘇。

2.2.1.3 密切觀察生命體征 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、出血量、尿量,根據醫囑調整好輸液速度。同時要注意觀察患者的皮膚受壓情況,變換體位后各種管道的通暢情況,包括氣管插管、輸液管、導尿管等。

2.2.1.4 密切關注手術進程 關注手術操作的每一個步驟,及時供給臺上所需,根據手術需要調整好燈光。腹部操作完畢后,在造瘺口及時正確的安置好人工糞袋。變換成俯臥折刀位后需重新皮膚消毒和鋪巾,應及時準備好消毒用物和滅菌手術布類。盆底重建前20 min先將人脫細胞真皮基質補片開上器械臺,放入生理鹽水中浸泡備用。

2.2.1.5 手術需行腹部和會陰部兩個切口,必須認真清點所有上臺的器械物品,其中包括手術開始前、關腹前、關腹后、會陰部切口關閉前及關閉后都必須核查清楚,嚴防器械物品遺留在患者體內。

2.2.2 洗手護士配合

2.2.2.1 經腹游離直腸近端 遞23﹟刀行下腹正中切口,切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘膜、腹膜,洗手后探查腹腔內腫瘤的大小、活動度、浸潤范圍等,遞三翼拉鉤暴露乙狀結腸及直腸近端,遞長器械、長柄電刀游離乙狀結腸遠端及直腸近端。在直腸后方操作止于尾骨水平上方直腸系膜變窄之前,不將直腸系膜從肛提肌解剖分離,前方男性止于精囊,女性止于宮頸水平[1]。遞血管鉗在腸系膜下動脈根部離斷血管,周圍墊紗布,遞23﹟刀切斷直腸乙狀結腸,遞碘伏紗塊消毒斷端,遠端用閉合釘閉合。在直腸后方留置一紗布,有利于引導下一步的會陰部操作。近端在左下腹壁行永久性人工造瘺。遞預先溫熱的38～42℃蒸餾水沖洗腹腔,認真清點器械物品,注意直腸后方保留的紗布,核對無誤后逐層關腹。敷料包扎切口,造瘺口接好人工糞袋并妥善固定。

2.2.2.2 會陰部操作 遞10×28三角針、7號線縫閉肛門,遞23刀圍繞肛門做好梭形切口,遞電刀及長鑷分離直腸周圍組織,進入盆腔之前環周解剖出肛提肌,暴露尾骨和骶骨,可見開腹時預留的紗塊。遞電刀切除尾骨及骶5,用骨蠟或蛋白膠封閉。與腹壁解剖水平相通后進入盆腔,沿盆壁從后向前切斷兩側肛提肌,直視下把直腸自前列腺或陰道后壁解剖分離,在會陰橫肌的后方切斷盆底肌纖維,位于直腸前壁的腫瘤,可能需要整塊切除部分前列腺和陰道后壁。完整地取出標本,盛于彎盤內。

2.2.2.3 盆底重建 提前20 min將一片8 cm×10 cm的人脫細胞真皮基質補片放入盛有生理鹽水的治療碗內浸泡,然后進行“預伸展”,即將補片材料用持續張力拉伸。預伸展后補片可伸展變大10%,將補片預伸展并修剪后遞單股聚丙烯線縫合于盆壁筋膜和肛提肌斷端以重建盆底,并確保周邊覆蓋＞3 cm,遞橡膠引流管放置于補片下方,遞可吸收縫線逐層縫合會陰部切口。

3 體會

3.1 體位的安置 傳統低位直腸癌常采用腹會陰聯合切除術(Miles術),患者被安置為截石位,手術操作不能完全在直視下進行,存在術野暴露不充分,術中出血量較多,術后自主神經損傷發生率高及局部復發率較高等問題。俯臥折刀位的優點在于會陰部手術操作均在充分暴露的直視下進行,能夠最大限度地切除包繞癌灶的周圍組織,使標本成為沒有狹窄腰部的圓柱形,降低了局部復發率,同時也減少了進入錯誤手術平面和導致出血、誤損傷的可能。而俯臥折刀位的正確安置是柱狀切除手術操作成功的重要保證。與Miles手術不同的是此手術腹部操作完畢后,必須由平臥位換成俯臥折刀位,此時需要多人協助,須先備好推車及體位墊,體位安置得當,即可方便手術操作、又能有效地防止壓瘡。俯臥折刀位時雙下肢必須用約束帶固定好,膝部用托架支撐,防止下肢血運受阻和回流障礙。同時要密切觀察氣管插管,防止折彎或脫出。

3.2 手術中的無瘤操作 (1)開腹前預留關腹時和關會陰切口時用的干凈器械,用雙層治療巾將使用過的器械分開;(2)手術中盡量采用電刀進行切割和電凝止血,既可以封閉毛細血管和淋巴管,又可以殺死腫瘤細胞,以減少血行播散和局部種植;(3)切除腫瘤后更換干凈器械,再行淋巴結清掃,換下的器械不再使用,部分特殊器械必須用蒸餾水沖洗后再用酒精擦拭。術中接觸腫瘤盡量用干紗布墊,接觸過瘤體或疑被腫瘤污染的紗布立即用干凈紗布更換,清點時用于點數的鉗子也不再使用[2];(4)術中有可能腫瘤外露或瘤體破潰時,立即用干紗墊包裹,并更換被腫瘤污染的紗布及手套,防止腫瘤細胞脫落和播散;(5)關腹前,用38～42℃蒸餾水沖洗腹腔、傷口及創面,保留 3～5 min,再吸盡,反復沖洗2～3次后,再用加5-Fu的蒸餾水沖洗浸泡腹腔,更換手套、器械及針線,手術野加蓋手術巾,再行縫合。

[1]王振軍,高志剛,韓加剛,等.柱狀經腹會陰直腸癌切除術及其改進[J].中國實用外科雜志,2009,29(4):348-351.

[2]陳幼瓊.手術室無瘤操作在直腸癌經腹會陰聯合根治術中的應用及手術配合[J].護士進修雜志,2006,21(9):836-837.

Colorectal cancer Columnar abdominal perineal resection Nursing

吳湘玉(1974-),女,本科,副主任護師,副護士長,從事臨床護理工作

R472.3;R473.6

B

1002-6975(2011)16-1504-02

2011-02-24)