超聲引導結合微插管鞘技術置入PICC在血小板極度低下患者中的應用

言克莉 李金花 張嘉

(南京醫科大學第一附屬醫院腫瘤科20區,江蘇南京 210029)

超聲引導結合微插管鞘技術置入PICC在血小板極度低下患者中的應用

言克莉 李金花 張嘉

(南京醫科大學第一附屬醫院腫瘤科20區,江蘇南京 210029)

超聲引導 PICC 血小板減少 護理

血小板低下的患者在實施有創治療時容易造成出血,特別是血小板減少＜20×109/L可引起自發性出血或輕微損傷后出血不止,其病情危重,建立一條有效的靜脈通道尤為重要。筆者于2010年2～12月為3例血小板極度低下的患者在超聲引導下結合微插管鞘技術成功置入PICC,未出現嚴重出血、血腫等并發癥,現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3例,男性1例,女性2例。彌漫性大B細胞淋巴瘤1例,淋巴結轉移性腺癌1例,嗜血細胞綜合征合并EB病毒感染1例,3例患者均因血小板極度低下,外周靜脈條件差無法從外周靜脈輸液,遵醫囑超聲引導結合微插管鞘技術成功置入PICC。

1.2 材料 美國巴德公司生產的Site-Rite 5TM血管超聲儀、塞丁格穿刺套件、增強型三向瓣膜4Fr PICC導管。PICC置管專用穿刺包,皮尺,標記用甲紫,無菌腔鏡檢查套,無菌碘伏棉球。

1.3 操作方法

1.3.1 評估靜脈 用超聲儀探頭在患者肘窩以上部位探查靶靜脈,用甲紫定位,并以此點為起點依次向上每隔1 cm探測定位1點,共3點,連接3點成一直線,以便了解靶靜脈走向。

1.3.2 測量PICC置入長度 從穿刺點到右側胸鎖關節再到第二肋間的距離。

1.3.3 消毒穿刺部位 充分暴露術側上肢,酒精、碘伏各消毒穿刺部位3次,無菌單最大程度地遮蓋患者。助手在超聲探頭上涂以藕合劑,協助穿刺者將探頭和導線放入無菌腔鏡檢查套內,探頭端用無菌橡皮筋固定。

1.3.4 穿刺靶靜脈 助手在穿刺點上方系止血帶。術者左手持無菌探頭,用1個無菌碘伏棉球上的碘伏液體作為耦合劑,鎖定靶靜脈橫截面,右手持21G穿刺針從探頭中點向下刺入皮膚,同時注視超聲屏幕,穿刺針速度應緩慢推進。當屏幕顯示血管塌陷、針尖刺入靜脈且穿刺針末端回血持續不斷滴出后左手將探頭放下。

1.3.5 送導絲 放低穿刺針角度,經針心遞入導絲20 cm,助手松止血帶,術者將穿刺針退出,同時要控制導絲末端,避免導絲全部滑入血管。

1.3.6 送插管鞘 將手術刀刀尖沿著導絲進入皮膚,只對局部皮膚做一個小切割,然后沿導絲置入擴張器/插管鞘套件,待全部送入后將擴張器與導絲一起拔出,留下插管鞘。

1.3.7 送導管 沿微插管鞘送入PICC導管至測量刻度,拔除插管鞘,抽回血。助手以超聲探頭探查術側頸內靜脈,排除導管異位頸內靜脈后,拔出導管內導絲、修剪導管、安裝連接器及接頭;抽回血、沖洗導管并彈力繃帶加壓包扎;攝X線片以確定導管末端是否位于上腔靜脈。

2 護理

2.1 正確評估穿刺靶靜脈 首先要區別動脈與靜脈,其次測量靶靜脈管徑,判斷能否容納穿刺導管,測量靶靜脈至體表距離,了解深度;沿靶靜脈走行進行探查,觀察有無靜脈屬支、瓣膜、血栓,了解分叉位置及靜脈血流情況。再探查靶靜脈局部解剖結構,了解周圍有無血管、神經、肌腱等。穿刺時盡量選擇內徑較寬、粗而直、通暢的靜脈,從匯總的較粗靜脈處穿刺,避開屬支靜脈及靜脈瓣,遠離動脈、神經、肌腱等;最后評估穿刺點所在上臂的位置是否易于術者穿刺和置管后的維護,一般穿刺點宜選在肘上4～5 cm。確定穿刺最佳路徑并標記。

2.2 避免誤穿動脈 與傳統方法在肘部表淺靜脈穿刺置入PICC相比,在超聲引導下從上臂深靜脈穿刺置入PICC,具有誤穿動脈的可能性。為防止誤穿動脈,操作前評估靶靜脈時要仔細,首先要排除動脈。通過探頭加壓的方法結合局部血管解剖特點區別動脈與靜脈。動脈不易壓扁、且有搏動;大多數人兩條肱靜脈與1條肱動脈緊密伴行。但對于有心血管疾患、血壓低、循環差的患者,因動脈易壓扁、搏動不明顯,易誤將動脈判斷為靜脈,特殊情況請超聲醫生協助,確認靜脈無誤后方可插針。第二穿刺時首選貴要靜脈。上臂可供穿刺的靜脈主要有貴要靜脈、肱靜脈,貴要靜脈相對表淺,單獨行走;而肱靜脈與肱動脈緊密伴行,穿刺肱靜脈時誤穿動脈的風險比貴要靜脈要大得多。第三必須選擇肱靜脈時,需將探頭沿肱靜脈上下探察,選擇的肱靜脈與肱動脈分開、距離稍遠些部位,進針時方向偏離肱動脈。

少數患者尤其是凝血功能障礙者,當誤穿動脈沒有及時發現或誤穿動脈而繼續置入大口徑導管則往往導致嚴重的并發癥,除引起出血、局部血腫外,還會有假性動脈瘤和動靜脈瘺。所以要盡可能避免,一旦發現誤穿動脈后,及時松開止血帶并拔針,同時局部用力壓迫10～15 min止血,避免血腫等并發癥發生。皮下血腫表現為局部皮膚腫脹、緊繃,超聲顯示靶靜脈離體表距離變深,皮下組織出現液性暗區。一旦發生立即按壓穿刺眼,24 h內局部間斷冷敷,更換另一側肢體穿刺置管。

2.3 術中及時有效、按壓穿刺眼 血小板輸注標準委員會(1998)和美國臨床腫瘤學會指南規定:對患有嚴重血小板減少癥的患者如給予充分表面壓迫,可在沒有血小板支持的情況下進行骨髓抽取和活組織檢查[1]。在超聲引導結合微插管鞘技術置入PICC穿刺過程中,在順利遞入導絲、送入導管后要及時拔除穿刺針和插管鞘,并立即局部按壓,尤其拔除插管鞘時,不僅按壓皮膚穿刺點、更主要按壓插管鞘進入血管處,局部按壓時間和力度稍大,觀察局部出血情況。置管成功后可用一塊紗布兩次對折(8層)放在穿刺點,外用透明敷料固定,再用彈力繃帶適度加壓包扎,但要防止加壓過度,定時放松,以防影響血液回流和造成皮下瘀血。囑患者活動術側手、腕關節、肘關節,以防水腫,若無出血現象,可停止加壓包扎。

2.4 應由經驗人員操作,動作要迅速敏捷、輕柔,可避免重復穿刺造成出血。本組3例患者均由作者本人操作,除第2例穿刺2針外,均1次穿刺置管成功。操作中注意避免使用肝素鹽水,盡可能使用生理鹽水沖洗、浸泡導管;避免皮膚局部浸潤麻醉,減少皮下出血;用刀片切割皮膚注意切口勿大,減少皮膚損傷。

2.5 置管后為預防出血,導管要固定牢固,避免導管移動刺激針眼出血;由于超聲引導結合微插管鞘技術置入PICC是在上臂穿刺,可以避免肘部活動引起的針眼出血。對血小板減少患者避免使用肝素鹽水封管,因為肝素鹽水沖洗導管,可致血小板減少,發生率為 0.5%[2]。三向瓣膜 PICC或普通PICC接正壓接頭可以使用生理鹽水封管。李黎等[3]對158例腫瘤化療病人使用生理鹽水正壓封管,無管腔凝血、堵塞現象。對于血小板極度低下患者,遵醫囑輸注血小板可有效預防置管后穿刺眼出血,3例患者置管后均遵醫囑及時輸注了血小板。

[1]英國血液學標準委員會,輸血特別委員會.血小板輸注指南[J].國外醫學輸血及血液學分冊,2003,26(5):459.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2009:46.

[3]李黎,馬冬蘋,柴愛菊.化療病人使用PICC生理鹽水封管的觀察[J].護士進修雜志,2003,18(7):663.

Ultrasound-guided PICC Thrombocytopenia Nursing

言克莉(1969-),女,本科,副主任護師,護士長,從事臨床護理工作

R472

B

1002-6975(2011)16-1520-02

2011-03-03)