76例剖宮產后瘢痕子宮再次分娩方式的臨床分析

劉 華

江蘇泰州市高港人民醫院 泰州 225321

近年來由于多種原因，主要是人為因素造成剖宮產率明顯升高，剖宮產術后再次妊娠率也相應增加。瘢痕子宮易發生破裂等嚴重并發癥已成為產科醫生面臨的難題和風險。因此必須合理選擇剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，減少母嬰并發癥發生率。本文對我院2007－05～2011－01剖宮產后再次妊娠的76例孕婦的分娩方式進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近3 a半收住院剖宮產后再次妊娠孕婦76例，年齡25～43歲，平均30.1歲。孕周34～42周，其中孕周＜37周4例，37周≤孕周＜42周62例，2次剖宮產間隔年限＜2 a 4例，2～5 a 30例，＞5 a 42例。前次手術均為子宮下段橫切口。其中3例第一次剖宮產術前有陰道分娩史;1例已有二次剖宮產史。

1.2 方法 孕婦入院后醫生認真詢問病史，進行嚴格的產科檢查和輔助檢查，并行醫患談話，交代陰道試產和剖宮產的利弊，針對每個產婦，綜合分析，作出合理的分娩方式的選擇。(1)陰道試產條件:①本次分娩距上次剖宮產的時間超過2 a;②上次剖宮方式為子宮下段剖宮產，手術順利，無裂傷，術后無感染;B超顯示產婦子宮下段延續性好，瘢痕厚度在2～4 mm;③無頭盆不稱，無影響分娩的妊娠并發癥，首次手術指證不存在，試產中產程順利，沒有出現新的剖宮產指證;④具備良好的醫療監護設備和人員配備，保證血源，能隨時急診剖宮產。(2)再次剖宮產選定的條件:①以往剖宮產次數在2次及以上;②本次分娩距上次剖宮產的時間不足2 a;③婦科B超提示產婦子宮下段菲薄、延續性差，甚至自漿膜面膨隆;④前次為子宮體切口，或前次剖宮產指證仍存在;⑤分娩時產婦患有不適合陰道分娩的內外科并發癥;⑥產婦恥骨聯合處有壓痛和自發痛。

2 結果

2.1 再次妊娠分娩情況 本組資料中59例行剖宮產分娩，瘢痕子宮再次剖宮產率77.6%。53例因各種原因直接行剖宮產術，其中有17例符合陰道試產條件，但拒絕試產，1例入院時擬診“先兆宮破”行急診手術;23例行陰道試產，16例自然分娩，試產成功率69.6%，7例試產過程中轉行剖宮產，其中2例是因為產婦拒絕繼續試產。

2.2 瘢痕子宮妊娠再次剖宮產指征 頭盆不稱、巨大兒、臀位、羊水過少、胎兒宮內窘迫、先兆宮破、恥骨聯合分離等共25例(42.4%);社會因素19例(32.2%)產科或內外科合并癥8例(13.6%);距上次剖宮產 ＜2 a 4例(6.8%);B超提示子宮下段菲薄2例(3.4%);有2次剖宮史1例(1.7%)。

2.3 兩種分娩方式的產后出血量、腹腔粘連、產褥病率、住院時間及費用比較 如表1。

表1 兩種分娩方式的產后出血量、腹腔粘連、產褥病率、住院時間及費用比較

3 討論

瘢痕子宮的產婦再次妊娠經陰道試產發生子宮破裂的危險性增加，子宮破裂是導致母嬰死亡的重要原因。一般情況下子宮破裂前產婦有撕裂性的劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等癥狀，然而部分反應不敏感的產婦，可在沒有任何癥狀下發生不完全子宮破裂。人們通常認為，一次剖宮產后，再次妊娠分娩難免要剖宮產，但是產婦再次剖宮產的危險遠高于第一次，如發生術中大出血、嚴重的盆腔粘連、鄰近臟器的損傷、麻醉意外、羊水栓塞等并發癥。有些產婦首次剖宮產后出現宮頸嚴重粘連，這種情況下再次剖宮產發生宮頸粘連的可能性非常大，而且粘連程度遠大于第一次剖宮產，增大了手術的難度和患者的痛苦［1］。

隨著醫學技術水平的提高，剖宮產臨床技術的進步，以及當前產婦對自然分娩認識的誤區，導致產婦選擇剖宮產作為生產方式的比例居高不下。這也與目前醫療環境、患者缺乏對醫療意外的認識以及患者承受能力有限等因素有關［2］。但是，剖宮產作為手術難免存在醫療意外，并增加了再次剖宮產率及以后盆腔手術的難度，應嚴格控制首次剖宮產指證。合理選擇瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩方式尤為重要。我們認為子宮下段剖宮產婦產后再孕的時間超過2 a，原來的指征消失，又不出現新的手術指征;醫院配備良好，醫生手術技術好;胎兒的體質量不大等符合陰道試產條件的孕婦，做好醫患溝通，取得理解和配合，可以在嚴密監護下進行試產。

本研究對76例首次剖宮產再次妊娠的產婦，經過綜合分析每個產婦的情況選擇試產或剖宮產。本例中，23例產婦選擇試產，其中成功分娩16例，試產后的自然陰道分娩率69.6%，6例因先兆宮破、胎兒窘迫、活躍期停滯、產婦拒絕繼續試產而轉行剖宮產。再次剖宮產率77.6%。其中社會因素占32.2%，可見，剖宮產是瘢痕子宮再次妊娠分娩的主要方式，但在滿足試產指征的條件下，進行試產也是可行和安全的，可以降低再次剖宮產率及其并發癥。本資料中陰道試產組無1例子宮破裂，產后出血量、產褥病率、住院時間及費用明顯優于剖宮產組。但應注意臨產前試產適應證的選擇，加強產程中監護。孕婦臨產前均有不同程度的精神緊張。恐懼、焦慮等心理變化，其中10%的孕產婦需要心理幫助［3］，做為產科醫生，要做好產婦心理疏導，充分提供陰道試產機會，提倡陰道分娩，嚴格掌握首次剖宮產指征，提高對瘢痕子宮危害性的認識，采取措施降低剖宮產率和再次剖宮產率。

［1］黃磊.剖宮產術后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫臨床研究，2008，25(3):551 －552.

［2］許成芳，李田，彭其才，等.478例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式I臨床探討［J］.中山大學學報醫學科學版，2008，8(4):79 －80.

［3］趙玉萍，谷麗輝:正常孕產婦的心理［J］.中國婦幼保健雜志，2006，2(3):313 －314.