惡性腫瘤患者放射性口腔黏膜炎的防治進展

龔國梅 邱偉智 劉花

（1.泉州醫學高等專科學校，福建 泉州362000；2.福建醫科大學附屬二院，福建 泉州362000；3.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033）

惡性腫瘤是威脅人類生命的常見疾病之一，在美國，每年僅頭頸部惡性腫瘤患者就大約有42 000人[1]。70%以上的腫瘤患者在病情不同階段要進行化療和（或）放療。放療是頭頸部腫瘤綜合治療的重要方法之一，但放療也帶來一些不良反應，最常見的不良反應是放射性口腔黏膜炎，又稱放療誘發性口腔 黏 膜 炎 （Radiotherapy－induced oralmucositis，RTOM）（以下簡稱RTOM），在頭頸部放療患者中發生率為85%～100%[2]，影響患者生存質量和對后續治療的依從性，嚴重時可能會終止治療方案。因此，探索防治RTOM的相關措施對惡性腫瘤患者十分重要。從目前資料來看，沒有公認的防治措施能徹底預防RTOM。筆者通過文獻閱讀，將RTOM的防治現狀綜述如下。

1 RTOM的發生時間

RTOM的發生和持續時間與放射源、照射累積劑量、劑量強度、照射黏膜的面積、吸煙飲酒習慣及其他因素如口腔干燥或口腔感染有關。RTOM多在放療的第3周出現，多于第5周出現重度疼痛，直至放療結束。在標準的常規分割照射（200cGyPd）中，黏膜紅斑發生在治療第1周內，發生的頂峰時期為治療第4～5周，每日放療劑量低于200cGy引起的黏膜炎性反應較輕。然而，在加速放療中，黏膜炎癥頂峰期在3周以內。放療對結締組織的損傷進一步加重了對上皮細胞的影響，在免疫活性宿主中，RTOM通常在停止照射3周內痊愈。由插植照射引起的黏膜炎通常出現在7～10d，在兩周內達到頂峰，這種損傷通常在數周內愈合。

2 RTOM的發病機制

RTOM的發病機制目前還不完全清楚，大部分學者認為RTOM是多種因素共同作用的結果。常見損傷機制有以下幾種。

2.1 病理因素 惡性腫瘤患者生理機能紊亂，機體抵抗力差，口腔衛生不良，口腔內細菌易于繁殖。細菌分解糖類，使發酵產酸作用增強，導致局部炎癥形成潰瘍。現認為其基本病理包括直接損傷和間接損傷。直接損傷為放射線直接引起口腔黏膜細胞數的減少。間接損傷是由于炎性介質釋放，而使炎性細胞趨化，局部組織炎性物質釋放增多；放射線使唾液分泌減少，口腔微環境發生改變。同時，放療所引起的中性粒細胞減少促進了RTOM的發展，也促進了病原微生物在損傷黏膜表面定植繁殖，中性粒細胞計數與口腔黏膜炎發生發展相關。

2.2 治療因素

2.2.1 放射線損傷基底細胞，黏膜厚度降低，脆性增加；進食等機械刺激使黏膜受損幾率增大；頭頸部腫瘤本身可使唾液的某些成份發生改變；放療又直接破壞唾液腺，使唾液分泌減少，從而改變口腔細菌構成及口腔微生態環境，使菌群失調[3]，繼而發生口腔潰瘍。

2.2.2 部分患者采用放化療結合，化療藥物在抑制或殺滅腫瘤細胞的同時，對更新較快的正常組織產生明顯的毒性而破壞口腔黏膜。

2.3 內環境因素 惡性腫瘤患者全身和綜合治療的雙重機制，可造成口腔內環境微生態失衡[3]，易導致二重感染甚至多重感染。其它產維生素的細菌被殺死或抑制，引起維生素缺乏，黏膜組織抵抗力下降而發生口腔黏膜炎。

2.4 精神因素 惡性腫瘤患者由于治療時間長，對社會環境的易感性增強，不能耐受放療的副反應，心理壓力大，造成精神緊張、失眠、食欲不佳、抵抗力下降等長期應激狀態，自身各種內分泌因子調節異常，從而誘發口腔黏膜炎。

2.5 中醫理論 放射線是一種外來具有火熱性質的射線，通過皮毛作用于人體，導致“熱毒過盛”。熱毒蘊結陰分，肝脾腎陰損及陽，氣血兩傷。損傷氣血津液，造成口咽部反應[4]。

3 RTOM的評估

RTOM的評估應該使用專門的評估工具，但迄今為止，還沒有標準的RTOM評估量表，雖然評估口腔的各種量表已經被研制出來并被應用，但在臨床實踐中的應用缺乏一致性。此外，應用不同量表所得出的研究結果之間缺乏可比性。臨床在選擇量表時應根據實際需要，至少能保證在同一個醫療機構使用同一種量表，明確量表的特點及使用方法。現有評估標準20余種，常用的幾種分別來自北美放射治療腫瘤協作組、世界衛生組織及我國的評估方法，均是針對臨床癥狀（疼痛）、體征（紅斑、潰瘍）、生理功能（消化、語言）、日常進食類型（固體、流質）等方面進行評估。評估量表對結果的判定可能存在差異，但目前無此方面的研究。

4 RTOM的護理干預

很多護理工作者不能充分認識RTOM帶給放療患者的痛苦及對治療效果的不良影響，所以不重視口腔護理。應加強對護理人員的教育，使其充分認識到口腔護理的重要性，強化口腔護理循證意識，制定個體化的護理計劃，打破傳統的口腔護理模式，倡導早期、綜合、全方位、全程干預的護理方法。歐美等國家已逐步形成在放療前、中、后等各個不同階段進行跨學科之間的合作和溝通，共同處理RTOM的協作機制。

4.1 放療前準備 以健康教育和治療口腔疾病為主。放療開始前應指導患者養成良好的口腔衛生習慣和飲食習慣。可囑患者每天進食低溫新鮮牛奶[5]，既可防治RTOM，又可以改善腫瘤患者的營養不良狀態。放療前應由口腔科醫師會診，由口腔醫師對現有口腔疾病進行治療，并提出完整的口腔保健計劃。

4.2 放療期間 以預防RTOM的發生及發生RTOM時減輕癥狀、促進愈合為主。治療期間定期進行口腔檢查，及時發現口腔黏膜改變，并給予合理的防治，必要時可予全身抗炎治療或暫停放療。

4.3 放療后 重點是避免齲齒、傷口感染以及促進潰瘍愈合，加強口腔清潔護理，多飲水，增加營養，囑患者減少甜食和含糖果汁飲料的攝取，潰瘍面局部涂藥。生活有規律，適當鍛煉身體，提高機體免疫力。

5 RTOM的防治管理

循證醫學研究顯示，RTOM的防治除了對癥處理，目前尚缺乏臨床可應用的防治措施[6]。臨床處理的總體原則是：減輕癥狀、促進愈合、防治合并感染。防治目標是：減輕患者痛苦，提高生活質量；防治細菌、真菌感染，預防敗血癥；祛除炎癥，促進上皮細胞增殖，盡早愈合，減少住院費用。主要有物理和化學方法。

5.1 物理方法 目前采取物理方法防治RTOM的措施主要有低溫和激光療法。口腔低溫是利用氧效應原理來防止口腔放療后副反應，冷刺激可使口腔黏膜血管收縮，黏膜組織氧含量降低，減弱對放射線的反應，保護或減輕放射性損傷。復方棒冰[7]可防治鼻咽癌患者RTOM。本人曾利用口含冰干預頭頸部放療后發生RTOM[8]，可降低其發生率，減輕反應嚴重程度，推遲發生時間，延緩其進展。軟激光主要指低能氦氖激光，其對黏膜損害和疼痛等癥狀控制有效，有利于減輕口腔黏膜炎的嚴重程度和縮短炎癥的持續時間，目前尚無不良反應報道。Arora[9]進行軟激光照射口腔黏膜的研究證實了激光器應用能有效預防RTOM。

5.2 化學方法

5.2.1 漱口液含漱、霧化吸入 漱口液主要從減輕疼痛、預防和控制感染、減輕放射損傷、改善口腔環境、促進傷口愈合等幾大方面選擇，目前漱口液的種類繁多，研究多傾向于在傳統漱口液的基礎上配置優質含漱液。研究者用甲硝唑混合液[10]、復方含漱液[11]與傳統的朵貝爾氏溶液做對照試驗，治療效果均優于朵貝爾氏溶液。口腔黏膜保護劑含漱[12]在消炎、促進潰瘍面愈合和止痛方面療效顯著。甘露醇合劑含漱[13]方法簡單、方便、經濟實惠，在治療RTOM方面效果好，使用安全。吉粒芬漱口液[14]在治療急性RTOM方面也取得了良效。此外，中藥漱口液也在防治RTOM方面取得療效。周正賢等[15]配制漱口方劑每日數次漱口，可達到清熱解毒、消炎止痛和促進潰瘍面愈合的作用。當含漱不能使藥液與咽、喉、氣管直接接觸時，可采用霧化吸入給藥。楊秀云等[16]將魚腥草混合液于放療前后行超聲霧化吸入，可有效治療RTOM。慶大霉素、α－糜蛋白酶[17]單純霧化吸入明顯減輕了RTOM。鄧若云等[18]采用康復新、維生素B12霧化吸入，結果表明其在減輕口咽黏膜反應方面有積極作用。

5.2.2 局部直接給藥 生物活性藥如粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子、重組人表皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子（貝復濟）在防治RTOM方面取得了療效，有助于口腔黏膜潰瘍修復。有人[19]聯合利用維生素B12合劑與貝復濟噴霧劑進行口腔黏膜炎的治療和護理，可有效減輕患者痛苦，促進和加快口腔黏膜炎的愈合。李樺等[20]用棉簽蘸取吉粒芬混合液涂于潰瘍處，治療效果明顯。口腔黏膜保護劑如谷氨酰胺[21]可降低重度口腔黏膜炎的發生率，減輕口腔黏膜反應程度和縮短黏膜炎持續時間，因該研究例數偏少，尚需做更多隨機對照研究來證實此觀點。真菌感染可加重放射性黏膜反應，嚴重的急性放射性黏膜反應與真菌感染有密切關系。姚原等[22]對真菌陽性的病例使用抗真菌藥物注射，明顯減輕了RTOM。此外，中藥、中西醫結合類防治RTOM方面也取得良好療效。葉燕明[23]將蒙脫石散直接涂抹于患者潰瘍面局部或將蒙脫石散溶于開水中漱口，效果明顯高于西瓜霜噴劑。

5.2.3 全身用藥 主要有兩種給藥途徑：靜脈輸液和口服。巖舒注射液[24]靜脈輸液，能緩解頭頸部腫瘤RTOM癥狀。抗輻射藥靜注如氨磷汀[25]，有助于降低急性黏膜炎的嚴重程度。李容林等[26]給患者含服中藥，防治放射性口腔黏膜炎有較好的療效，且無毒副反應。給頭頸部腫瘤患者采用口服中草藥參麥飲[27]，防治RTOM取得了較為滿意的治療效果。吳恩玲[28]報道，及時采用中藥益氣養陰煎劑口服，一般口服2～3d口腔黏膜癥狀改善，一個療程即可治愈。

以上防治措施均取得了療效，但在實踐中無任何措施可以完全防治RTOM。

6 展望

任何單一的手段均難以完全有效地防治RTOM，需要采取多種干預手段聯合使用方能發揮較好作用。RTOM是一個涉及多學科的復雜問題，防治研究任重道遠，加強多學科之間的合作，更加深入地研究其發病機制和預防、治療、護理措施具有重要意義。目前，在利用循證護理的思維確定一種或幾種科學的、合理的、綜合的防治RTOM的方法研究甚少。家庭護理在降低RTOM中的作用及探討RTOM防治的費用、效果也值得研究。

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