新生兒毛細血管滲漏綜合征的護理體會

劉淼 賈煥榮

（山東省聊城市人民醫院NICU，山東 聊城252000）

毛細血管滲漏綜合征（capillary leak syndrome，CLS）是指由于毛細血管內皮細胞損傷，血管通透性增加，大量血漿蛋白滲透到組織間隙，從而出現低蛋白血癥、低血容量休克、全身皮膚和黏膜進行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、尿量減少、低血壓、低氧血癥等，以呼吸、循環衰竭及內環境紊亂為特征[1]。目前關于新生兒發生CLS相關報道較少，2009年1月～2010年7月我們收治了11例CLS新生兒，現就其治療護理回顧總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例患兒中男8例、女3例，胎齡30＋5～40＋2周，其中，＜37周早產兒8例；發病日齡67h～7d7例，10～20d4例；體重1 210～3 600g；順產3例，剖宮產8例，其中1對雙胎；宮內窘迫5例，生后窒息1例，胎膜早破5例；原發病為肺炎5例，膿毒癥6例。

1.2 臨床表現與輔助檢查 11例患兒均有嚴重皮膚、黏膜水腫及呼吸困難；低白蛋白血癥（10～20g／L）；不同程度感染性休克表現：皮膚發花、發紺、末梢發涼、毛細血管再充盈時間＞3s；每小時尿量＜0.5ml／kg；意識障礙6例；平均動脈壓下降9例，肺出血6例，DIC 7例，NRDS 2例，心功能不全4例，CK－MB最高354U／L；ECG 4例表現為心律失常，1例為二度Ⅱ型房室傳導阻滯，1例室性早搏，2例陣發性室上性心動過速；胃腸功能不全6例；腎功能異常3例，β2－MG最高 18.06mg／L，尿素氮2.1～9.2mmol／L，肌酐42～61μmol／L；肝功能損傷2例，GPT最高128U／L，膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主6例，最高達88.8μmol／L；伴有先天性心臟病3例，21三體綜合征2例，6例氧合指數P／F＜200，4例氧合指數＜300；胸片均有異常，呈磨玻璃樣、斑片狀、大片均勻陰影及胸腔積液等不同表現；B超檢查提示胸腔積液3例，心包積液3例。所有患兒尿常規檢查均正常，血培養均為陰性。血常規：白細胞增高3例，最高值38×109／L，降低5例，最低值2.2×109／L；7例合并血小板下降，最低為25×109／L；8例合并貧血，1例重度貧血，Hb 56g／L。CRP明顯升高，最高值73.89mg／L；電解質紊亂2例，表現為低鈉血癥，111mmol／L。3.D－二 聚 體 增 高 7 例，最 高 值 ＞5 000μg／L。

1.3 治療措施 患兒均需要機械通氣，7例需要氣管插管機械通氣，4例應用無創NIPPV模式，可維持正常氧分壓；強有力抗生素控制感染，休克期積極進行液體復蘇、營養支持，維持機體內環境穩定，激素、維生素C改善毛細血管通透性，對癥處理，應用羥乙基淀粉萬汶10～15ml／kg 8～12h一次，早期交替應用血漿、白蛋白，同時應用利尿劑。

1.4 結果 搶救成功6例（54.5%），休克持續約24～72h，水腫消失約需4～18d，機械通氣時間最長31d2例，6～14d8例，神志轉清約1～4d。尿量分別在4～8d后增加，血壓恢復正常，隨后病情逐漸好轉。死亡5例（45.5%）均為放棄治療后死亡。其余6例住院時間23～56d，出院后隨訪6～9個月，4例發育良好，各項生命指征平穩；1例顱腦CT示腦積水，1例雙下肢肌張力偏高。

2 護理措施

2.1 對CLS易感患兒及時評估，為早期診斷治療提供依據 本組病例均為重癥感染所致的CLS，早期均存在感染性休克表現，患兒入院后當天、最晚第3天出現感染性休克，有8例入院后2～4d出現DIC，其中有6例于入院3～4d出現大量肺出血，經過積極搶救治療，患兒DIC及肺出血均得到控制。但是11例患兒均于休克同時或休克糾正后的2～3d發生水腫，先出現雙下肢凹陷性水腫，迅速漫延至腹壁、背部、上肢及頭面部、頸部及全身皮膚。所以對入院時符合全身炎性反應綜合征（SIRS）[2]診斷標準的患兒，護士應高度警惕CLS的發生。尤其要加強對血壓、尿量、體重、水腫等方面的評估，及時為CLS的早期診斷和治療提供依據。

2.2 爭取在水腫高峰期之前建立長期有效的靜脈通道 Amoura等[3]認為，CLS病人急性休克期的死亡是由于缺乏有效的血管通路。本組11例患兒水腫持續時間為4～18d，而治療多采用快速輸入白蛋白、萬汶、海斯等膠體，對血管通路的要求較高。水腫使常規的外周靜脈穿刺難度加大，膠體的輸入又使留置時間縮短，因此，在獲取患兒家屬知情同意下可留置PICC或UVC，又因UVC對患兒日齡有嚴格要求及UVC留置后對腹圍的影響，有時不易與CLS造成的水腫相鑒別，因此，我們傾向于選擇PICC。本組11例患兒有5例均建立PICC通路，在患兒水腫期間，均成功完成治療，減少了頻繁穿刺給患兒造成的痛苦，也大大減少了護士的工作量。

2.3 做好CLS患兒的個體化指標監測 該綜合征以全身皮膚黏膜進行性水腫、胸腹腔滲液，血壓及中心靜脈壓降低，尿量減少，肺滲出，低血氧，甚至導致循環、呼吸衰竭及內環境紊亂為特征，因此，應做好血壓、體重、尿量、呼吸、血氧等監測。本組11例患兒均4h測血壓1次，測體重、腹圍1次／d，尿量嚴格稱重，并4h評估一次，如尿量少于2ml／kg，即報告醫生，遵醫囑補足循環血量，同時靜脈內持續泵入速尿0.5～1mg／（kg·h）。48～72h后注意評估用藥效果?；純阂坏┏霈F雙下肢水腫、血漿蛋白下降，要特別關注呼吸、氧合等變化，肺部聽診，及時攝胸片，評估肺部滲出。

2.4 控制輸液速度 CLS由于全身滲出，使有效循環血量下降，需快速泵入膠體液10～15ml／kg，30～60min內泵完，可減輕血管滲透性。泵入時需嚴密觀察患兒血壓、尿量、心率等變化，及時調整輸液速度，以維持循環穩定。

2.5 做好機械通氣的管理 CLS對患兒早期最致命的影響是肺間質的滲出導致氣體交換障礙，本組11例患兒均出現呼吸困難，予機械通氣，機械通氣時間最長31d2例，6～14d9例。

2.5.1 嚴密監測生命體征 機械通氣期間，嚴密觀察患兒的雙肺呼吸音、氣道壓力，持續監護心率、血壓等，血氣分析于橈動脈采血，避免誤入靜脈，必要時可行橈動脈置管[4]，既有利于動脈血壓的持續監測，又便于多次的血氣分析取血，減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦。

2.5.2 做好氣道管理 肺間質滲出可導致患兒分泌物增多，加之上機時間長，氣道管理尤為重要。

2.5.2.1 呼吸道加溫濕化 在濕化器內加入無菌注射用水，溫度控制在32～34℃，濕度50%～60%。正確判斷濕化效果，主要觀察痰液的性狀，痰液粘稠表示濕化不夠；痰液稀薄表示氣道濕化過度。痰液粘稠者可用0.45% 的鹽水0.5～1ml／次Q 2h氣管內滴入。

2.5.2.2 適時按需吸痰 吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，但吸痰過于頻繁又可導致不必要的氣道黏膜損傷，加重低氧血癥，引起患兒不適。所以應放棄“定時吸痰”的操作規程，根據床旁聽到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報警等吸痰指征進行適時按需吸痰。若病情許可，吸痰前應進行翻身、拍背、體位引流，提高吸痰效果。正確的吸痰方法是：（1）吸痰前后將FIO2在原基礎上調至20%約2min；（2）嚴格執行無菌操作，吸痰管進入氣道內一經退出氣管插管外，絕不再插入，保證進入氣道內導管是無菌的，減少感染機會，吸痰時動作要輕柔、迅速，邊旋轉邊吸引，先吸凈口鼻腔分泌物，換一根無菌吸痰管后，再吸凈氣管深部分泌物；（3）吸痰時要選擇管徑小于氣管插管內徑1／2的吸痰管，既有利于插入，又有利于空氣進入肺內，以免過度負壓而致肺不張，每次不超過15s；（4）吸痰次數和時間應視病情而定，如病人出現咳嗽時見導管內有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降，或定壓通氣時潮氣量下降再行吸痰。患兒條件差時，采取增加吸引次數、縮短吸引時間的方法，減少吸引給患兒帶來的不利影響；（5）如患兒并發肺出血，氣管插管成功后徹底吸痰，連接密閉吸痰管。機械通氣后24h內盡量不吸痰，以免吸痰時密閉的氣道斷開，造成再度肺出血。必須吸引時使用密閉吸痰管快速吸出氣道分泌物。以后根據肺部情況及氣道分泌物多少進行吸引；（6）加強無菌觀念，防止醫源性氣道感染。

2.5.3 加強皮膚護理 患兒高度水腫使皮膚張力增加，頸部、腋下、腹股溝透氣性差，機械通氣導致體位限制，因各種穿刺使用膠布的粘貼，以及循環不穩定，極易造成各種皮膚并發癥。需特別注意皮膚的交接，每班定時檢查皮膚完整性，1～2h更換體位，背部墊軟棉墊或水袋，穿刺時止血帶不要捆扎過緊或時間過長，PICC留置后無菌敷貼采用無張力粘貼，各種穿刺后先用安普貼保護皮膚后再粘貼膠布，易發生糜爛的部位涂滅菌石蠟油保護，各項操作遵守無菌原則，常規清潔皮膚，保持床單位的平整干燥，予營養支持。本組患兒無一例出現皮膚并發癥。

毛細血管滲漏綜合征是新生兒重癥感染的嚴重并發癥，死亡率高，建立有效的靜脈通道，嚴格掌握輸液速度，嚴密監測血壓、體重、腹圍、尿量的變化，個體化的氣道管理，加強皮膚護理，是搶救成功的關鍵。

[1]宮路佳，吳清玉.嬰幼兒心臟術后全身毛細血管滲漏綜合征的臨床診斷與治療[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16：176－177.

[2]Goldstein B，Giroir B，Randolph A，et al.International pediatric sepsis consensus conference：definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J].Pediatr crit care med，2005，6（1）：2－8.

[3]Amoura Z，Papo T，Ninet J，et al.Systemic capillary leak syndrome report on 13patients with specil focus on course and treatment[J].Am JMed，1997，103（6）：514－519.

[4]蘇慧敏，羅惠玲.橈動脈置管進行有創血壓監測在PICU的應用及護理[J].河北醫藥，2010，32（2）：372－373.