一例冠心病合并室壁瘤冠狀動脈搭橋患者術后應用體外膜肺氧合治療的護理

魏麗麗 王艷輝 劉秋菊

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島266003）

冠狀動脈搭橋術是冠心病合并室壁瘤的有效治療手段。冠脈搭橋術后的高?；颊呖沙霈F急性心力衰竭，需要借助相應的輔助裝置為患者心肺功能的恢復創造條件。體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）主要是把體內的血液引到體外，通過人工離心泵和體外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、為心肺功能的恢復贏得寶貴時間的目的[1]。2009年12月，我院收治1例冠心病合并室壁瘤的患者，冠狀動脈搭橋術后應用ECMO救治成功，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲。50余天前無明顯誘因晨起散步后突感心前區疼痛，以“冠心病、急性心肌梗死”收入院。查體：脈搏110次／min，呼吸20次／min，血壓104／80mmHg，體溫36.5℃。ECG示：V1～V6ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波形成。冠狀動脈造影示：左冠脈主干（LM）遠端狹窄50%，左前降支（LAD）中段狹窄90%，左回旋支（LCX）開口處狹窄80%，右冠脈近段狹窄80%，中段狹窄100%。左室造影示：左室射血分數（LVEF）為20%，心尖部見室壁瘤。2010年1月11日在全麻低溫體外循環下行冠狀動脈搭橋術（CABG）加左室壁瘤切除（LVA）加左室（LV）塑形術。術后出現體外停機困難，緊急于左側股動－靜脈插管后，行動－靜脈轉流，應用ECMO輔助治療。經積極治療和精心護理，ECMO運行120h后成功撤離，拔除左側股動－靜脈插管?；颊卟∏榛謴头€定，于術后第7d轉入普通病房，術后三周痊愈出院。

2 護理

2.1 術后護理

2.1.1 基礎指標的監測 術后常規使用多功能監護儀，動態監測患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓、心電圖、中心靜脈壓、有創血壓、血氧飽和度等。此外，應重點監測有無心律失常、平均動脈壓、體溫、動靜脈血氧情況、血液生化指標及水電解質情況。

2.1.2 心律失常的監測 該患者術前曾有心肌梗死，又行冠脈搭橋術，受多種因素的影響容易發生心律失常[2]，應及早發現并處理，避免惡性循環。術后24h動態監測心律、心率變化，術后第2天患者出現心率加快（最快150次／min），應用異丙腎上腺素使心律維持在100次／min。術后第6天突發室速及頻發室早，予以心外捶擊、電除顫、利多卡因治療后轉復為竇性心率，用可達龍、利多卡因維持心率在78～90次／min，血壓110～130／60～80mmHg。一周后病情穩定，在ECMO停機前得到控制。

2.1.3 平均動脈壓的監測 平均動脈壓（MBP）是反映機體主要臟器和組織血氧供應的一個指標。因此，應用ECMO時，既要保證機體主要臟器和組織血氧供應，又要使患者的心肺器官得到適當的休息。要求早期將MBP維持在50～70mmHg，CVP維持在5～12cmH2O[3]。隨著患者心肺功能的恢復，可以觀察到MBP逐漸增加，同時應逐漸減少ECMO的輔助流量，為ECMO撤除做準備。使用ECMO期間，患者的中心靜脈壓（CVP）維持在8～11cmH2O。

2.1.4 體溫的監測 如體溫過高會增加氧耗，不利于患者心肺功能恢復；而溫度過低又易發生凝血機制和血流動力學紊亂。因此，對該患者應同時監測血液溫度和體表溫度。通過變溫水箱調節病人的體溫，測量患者的肛溫，使體溫保持在35～36℃，避免冷熱刺激，同時做好患者肢體的保暖。

2.1.5 動靜脈血氧的監測 初期采用低頻、低壓的機械輔助通氣方式，使肺得到充分休息。患者術后第2天出現心率加快（最快時達150次／min）、血壓下降（SBP 82mmHg）、脈壓差減小、SaO2下降（PO2為52mmHg），加大FiO2及ECMO流量輔助循環，考慮心包填塞可能性大，于監護室內行緊急開胸探查術，縫合并電灼兩處出血。根據血氣分析結果調整呼吸機參數，持續監測動靜脈氧飽和度，保持動脈氧飽和度＞97%，靜脈血氧飽和度＞55%。同時，監測氣道壓、氣道峰壓等，以免發生氣壓傷。及時吸痰，加強膨肺、氣道濕化及翻身拍背體療，以利于痰液排出。

2.1.6 血液生化指標監測 體外膜肺氧合環路中使用肝素抗凝，為避免出血及血栓形成，常規監測血常規、激活凝血酶原時間（ACT）、凝血酶原時間（PT）、電解質、肝腎功能，每4～6h監測1次。保持ACT維持在160～180s[4]。體外膜肺氧合對全身灌注是否充足可通過腎臟灌注反映出來。尿量可反映腎臟的灌注是否充足，應嚴密監測每小時尿量，保持液體平衡，防止肺水腫、組織水腫?；颊咝g后24h引流量為355ml，尿量3 480ml。術后第2天出現心率加快、血壓下降、脈壓差減小、SaO2下降的情況，在開胸探查縫合并電灼止血的基礎上，給予輸注紅細胞、血漿補充血容量，提高膠體滲透壓，加強利尿等處理。術后第5天尿量恢復至正常水平。

2.2 并發癥的監護

2.2.1 出血和栓塞的監護 ECMO最常見、最嚴重的并發癥是出血。由于ECMO技術需要應用大劑量肝素抗凝，防止血栓形成，因此，全身肝素化是引起出血的主要原因，而抗凝不足則可導致血栓的發生。出血可以是手術部位或其他臟器的出血，最嚴重的是腦出血。需嚴密觀察患者神志瞳孔的變化，注意穿刺部位、引流液、皮膚黏膜有無出血傾向。密切監測激活凝血酶原時間（ACT）和血小板計數。應用ECMO的第1個24h，每小時監測ACT值，之后每4～6h監測ACT值。用50ml生理鹽水加肝素100mg微量泵靜脈每小時泵入0.5ml，調整為50ml生理鹽水加200mg肝素每小時泵入0.5ml，使患者的ACT值維持在155～160s?；颊咝g后第2天出現心率加快、血壓降低、心排血量減少等心臟壓塞的表現，通知醫生給予床邊緊急開胸電灼止血。此后，患者無再出血的情況發生。注意觀察患者插管的左側下肢動脈搏動、皮膚顏色、溫度及感覺等變化，并與對側肢體比較。患者應用ECMO后出現左側皮溫較右側低，未捫及左足背動脈及左腘動脈搏動，應用多普勒可探及左腘血流，但左足背血流未探及，左下肢SPO2測不出，未見血栓。給予抬高左側肢體15°，保持功能位，每4h做肢體的被動按摩。同時告知患者在病情允許的情況下進行肢體的主動運動。經上述綜合處理后，術后第5天患者雙側足背動脈搏動好，皮溫正常，左側肢體恢復正常。

2.2.2 感染的監護 ECMO應用過程中，預防感染是護理的重要問題。患者本身免疫力和感染力降低，以及ECMO支持導管置入血管是感染易發的主要因素。術后將患者安置在心外監護室單間內，設專門特護組，限制探視；早期進行血培養和藥敏試驗，有針對性地預防性應用抗生素治療；嚴格無菌操作，及時更換切口出血滲血敷料，保持切口干燥；最初1～3d每4h監測體溫一次，無異常后改為每天測量4次，并做好記錄；按需吸痰，用碳酸氫鈉漱口液，每天2次做好口腔護理，防止霉菌感染。

2.2.3 溶血的監護 由于ECMO運轉過程中管路會對紅細胞造成機械性破壞，導致溶血的發生?；颊呖沙霈F血色素下降、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白升高，嚴重者可出現急性腎功能衰竭。常規監測患者出凝血功能、血紅蛋白、血小板等指標，根據結果調整肝素用量?；颊咴贓CMO運行期間，未出現溶血的表現。

[1]馬媛.ECMO臨床應用分析[J].中外醫療，2009，28（21）：1.

[2]Chen YS，Wang MJ，Chou NK，et al.Rescue for Acute Myocarditis with shock by Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].Ann Thorac Surg，1999，68：2220－2224.

[3]朱麗娜.體外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治療期間的護理[J].醫療保健器具，2008，15（8）：37－38.

[4]Boedy RF，Howell CG，Ranto WP.Hidden Mortality Rate Associated with Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].J Pediatr，1990，117：462－464.