四肢大面積皮膚撕脫傷的治療(附12例報告)

劉 揚，王微慎，周建生，周新社，高許斌

嚴重創傷特別是多發傷，除全身多處有損傷外，常合并皮膚或軟組織的大面積撕脫，如何提高嚴重創傷救治的成功率，正確處理撕脫皮膚，I期消滅創面，保證皮瓣的成活，是嚴重創傷急救中常遇到的難題之一。傳統處理采用I期清創、換藥后行Ⅱ期植皮或皮瓣轉移修復等方法，具有治療周期長、費用高等缺點，處理不當會導致皮膚、軟組織感染、壞死、缺損、功能障礙等。我院2009年2月～2010年6月根據皮膚血運情況聯合負壓封閉引流(VSD)修復四肢皮膚撕脫傷12例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例;平均年齡35歲，最小年齡5歲。上肢傷5例，下肢傷7例。致傷原因:交通事故6例，機器軋傷4例，重物砸傷1例，碾壓傷1例。創面均伴有不同程度的污染，皮膚撕脫面積3% ～15%，受傷至入院時間2～11 h，平均4 h。

1.2 治療方法 (1)以積極觀察全身情況，明確有無重要臟器損傷為前提。保證生命體征穩定。(2)麻醉滿意后，用大量自來水加肥皂水洗刷患肢并盡可能沖洗干凈，大量過氧化氫、生理鹽水及稀釋碘伏溶液沖洗3遍以上。(3)鋪無菌巾單后檢查大血管損傷情況，檢查出血點并結扎止血，縫合修整凌亂的組織。(4)最后用碘伏消毒，徹底清除創面異物、壞死組織。根據撕脫皮膚損傷特點，將血運差的撕脫皮膚，找到有血供處的界限后斷開，殘端潛行游離帶張力原位縫合，以縮小創面，切除皮瓣經過鼓式取皮刀按刻度5～6取皮后，將其修剪成中厚皮片，或者根據創面情況，在關節或者重要功能部位，用整張中厚片制成篩網狀，酌情選擇網孔大小，周邊縫合，將其覆蓋創面。蒂部周圍血運正常皮膚，階梯狀修剪皮下脂肪成真皮下血管網皮瓣，亦可制成篩網狀，周邊縫合。盡量一期全部覆蓋創面。(5)負壓封閉引流材料覆蓋植皮區或創面。醫用泡沫材料由武漢維斯第醫用科技有限公司生產，主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿，形同海綿泡沫，具有0.3～0.5 mm的微孔，白色無毒，無免疫活性，耐腐蝕，有極強的吸附性和透水性，質軟而抗張力強。有多種不同規格，可據創面大小修剪。多側孔引流管為多側孔硬質硅膠管，包埋在多聚乙烯醇海綿中，直徑為0.8 cm。負壓引流裝置采用中心負壓吸引裝置，能產生60～80 kPa負壓。生物透性薄膜較多聚乙烯醇海綿面積大，具有良好的透氧和透濕性，防水和防止細菌侵入。根據創面大小，修剪VSD材料覆蓋中厚皮片植皮區，周圍縫合固定于健康皮膚，半透膜封閉整個區域，周圍超過VSD材料約5 cm以防漏氣，多側孔硬質硅膠引流管引出。(6)術后患肢抬高、制動、注射破傷風抗毒素及全身應用抗生素，保持負壓吸引通暢及創面封閉可靠，接負壓機或中心負壓，24 h持續吸引，負壓為50～60kPa，術后觀察密封是否嚴密，負壓是否有效(材料塌陷為有效)，有無大量鮮血引出［1］。密切觀察引流量及性質顏色，5～7 d后去除負壓引流裝置，檢查皮片愈合情況，如發現皮片上由局灶性壞死，應與剪除，小灶性壞死可換藥自愈，視手術部位愈合情況拆線。拆線后創面彈力繃帶加壓包扎6個月。

2 結果

本組12例患者，10例創面一期封閉，2例經負壓封閉吸引后，有部分皮片壞死感染創面，經過二次郵票植皮完全愈合。出院后全部使用彈力繃帶包扎6月，隨訪6～12個月，真皮下血管網皮瓣和中厚皮片部位無瘢痕增生，網狀中厚皮片部位少量瘢痕增生，功能均恢復滿意。

3 討論

四肢大面積皮膚撕脫傷常合并肌肉、肌腱、血管、神經、骨與關節等深部組織損傷，創傷范圍廣泛，軟組織及創面污染嚴重，若早期處理不當，?？墒蛊つw壞死，創面感染，加重損傷程度，增加晚期修復困難，嚴重影響患肢功能恢復，有時無法保全肢體甚至危及生命［2］。目前在初期處理時，尚缺乏快速、有效的封閉方法及人工皮膚，往往將處理重點放在搶救危及生命的創傷，而對問題創面的處理易被忽視或處理不當。在后期出現皮瓣壞死、感染等并發癥，創面需長期換藥，經久不愈，給患者的康復帶來不利影響。要使損傷肢體外形和功能得到最大限度的保留和恢復，早期的處理尤顯重要。徹底清除一切污物及失活組織，為皮片回植提供良好的軟組織床，也是預防感染、使創面順利愈合的關鍵和基礎。根據前期研究［3］，大面積撕脫傷大部分血管與筋膜平面完全剝離，無血管蒂相連，血運喪失，早期錯誤地將已經失去血運的撕脫皮膚直接原位縫回是危險且有害的，結果因撕脫皮膚血運不能重建，導致皮膚壞死而使治療失敗。反鼓中厚皮片、網狀中厚皮片、保留真皮下血管網皮瓣聯合負壓封閉引流技術(VSD)治療四肢大面積皮膚撕脫傷，能最大限度的降低組織水腫，使下肢在最短的時間內消腫，減少植皮面積，減少組織感染機會，縮短住院時間，有利于皮片與創面的良好貼附，促進新生血管的生長，加速皮片血管化，提高回植皮片的存活率［4］。VSD由 Wim Fleischmann［5］于1992年首創和應用于臨床，VSD的作用已得到公認并逐步應用于臨床普通外科和骨科病人［6］。彈性繃帶應用也不能忽視。植皮存活后彈性繃帶加壓包扎，使皮下缺血，抑制膠原纖維生成，進而抑制瘢痕的形成，同時加壓包扎可避免疼痛、充血、水腫。本組中遠期隨訪者膚色與正常膚色接近，肢體較豐滿、柔軟、彈性好、耐壓、耐磨、皮膚感覺好，瘢痕少。

我們認為，在VSD應用中應強調早期合理應用，對嚴重創傷合并大面積皮膚撕脫傷患者早期使用可起到事半功倍的療效。使用中需注意嚴密觀察，防止因封閉漏氣導致負壓丟失，對連續負壓吸引后吸引管塌陷、堵管應及時更新管道。使用篩狀反植皮聯合VSD技術應配合抗感染、防止血栓形成等綜合治療，對術前創面有感染存在、局部滲出多者，抗厭氧菌治療不應忽視，常規用甲硝唑定期沖洗可防止引流管堵塞，避免感染發生或加重。另外，每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應注意監測、計算并及時補充營養物質，防止發生負氮平衡及低蛋白血癥發生。

總之，反鼓中厚皮片、網狀中厚皮片、保留真皮下血管網皮瓣聯合負壓封閉引流技術(VSD)治療四肢大面積皮膚撕脫傷，方法簡單、實用、并能一期覆蓋大部分創面，減少感染，加快創面的愈合，縮短病程，降低治療費用，值得臨床推廣。

［1］裘華德.負壓封閉引流技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:21.

［2］李進波，劉曉初，陸靜明，等.超薄皮瓣和全厚皮片聯合體成形治療四肢大面積皮膚撕脫傷［J］.中華骨傷科雜志，2008，10(9):838-840.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:1096.

［4］許 諾，袁同州，王國棟，等.創面封閉式負壓引流(VSD)治療皮膚撕脫傷的體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41-43.

［5］FleichmaI1n W，Strecker W，Bombell M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(5):488.

［6］Muller G.Vacuum dressing in septic wound treatment［J］.Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd，1997，114:537-541.