《醫院處方點評管理規范(試行)》解讀與實施體會

余興群

2010年3月衛生部正式頒布了《醫院處方點評管理規范(試行)》(以下簡稱《管理規范》)，對各級醫院開展處方點評工作進行了規范，筆者就本人對《管理規范》的理解及我院貫徹實施《管理規范》工作的體會作一介紹。

1 《醫院處方點評管理規范(試行)》的解讀

1.1 根據充分 目的明確 《管理規范》是根據《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》等有關法律、法規、規章而制定。目的是提高處方質量、促進合理用藥、保障醫療安全。適用于各級醫療機構的處方點評工作。

1.2 建立健全組織機構 《管理規范》從組織管理、規章制定、獎懲措施等做了明確規定，有利于統一思想、規范操作和可持續改進。《管理規范》中明確要求在藥學部門成立處方點評小組，負責具體工作，并對小組成員條件做了明確規定，結束了處方點評工作由藥師還是醫師來做的爭論［1］。同時要求成立由各類專家組成處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢，避免具體點評人員自身知識缺陷而有誤判。

1.3 明確點評范圍與點評量 《管理規范》要求醫院藥學部門與醫療質量管理部門，根據本醫療機構的具體情況，規定對門急診處方和病房醫囑單進行抽樣點評，并且確定點評的處方數和醫囑數。

1.4 建立專項點評制度 《管理規范》要求三級醫院根據本院特點，建立針對某類疾病或特定藥物進行專項處方點評制度。其它醫療機構亦可根據本機構中存在比較嚴重的問題開展專項處方點評。有利于更好地解決不合理用藥問題，更快地提高醫療質量。

1.5 加強監督管理 《管理規范》規定各級衛生行政部門應當加強對轄區內醫院處方點評工作的監督管理。將處方點評結果作為重要指標列入醫院評審評價和醫師定期考核指標體系，同時明確要求醫院將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。

1.6 統一點評標準 處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方和超常處方。

1.6.1 不規范處方 《管理規范》提出15種情況屬于不規范處方，主要是處方書寫方面的問題，屬于行政管理非技術范疇。

1.6.2 用藥不適宜處方 主要有以下表現:

1.6.2.1 適應癥不適宜 流感的病原體主要是流感病毒A、B、C及其變異型，并非細菌性。咳嗽的病因，可能是寒冷刺激、花粉過敏、空氣污染和氣道阻塞，也非細菌感染。常給予抗菌藥物。

1.6.2.2 遴選的藥品不適宜 老年患者有老慢支、慢性肺部疾患、高脂血癥或糖尿病患者。若有室上性心律失常而選用普萘洛爾。

1.6.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 同一藥品劑型不同作用不同如甘露醇、硫酸鎂等;同一藥品劑型不同作用時間、強度及持續時間不同，如急性哮喘應給予氣霧劑，給予片劑不適宜;同一藥品劑型不同不良反應、毒副作用不同如吲哚美辛片與栓劑。

1.6.2.4 無正當理由不首選國家基本藥物 國家基本藥物是作用確實、可靠、不良反應小又經濟的藥物。

1.6.2.5 用法、用量不適宜 常見的是β-內酰胺類抗菌藥物每日只一次給藥。除頭孢曲松T1/2為7～8 h可每日`次給藥外，均需每日兩次以上給藥。

1.6.2.6 聯合用藥不適宜 (1)病因不明病毒感染合用抗菌藥物。(2)復方丹參滴丸與鋁制劑合用，丹參酮、丹參酚與鋁形成復鹽而不吸收降低療效。(3)辛伐他汀和阿托伐他汀均主要經CYP3A4酶代謝，而地爾硫卓、環孢素、伊曲康唑、酮康唑及大環內酯抗生素對CYP3A4酶有明顯的抑制作用，兩者合用后者可強烈抑制前者的代謝，增強前者的不良反應。(4)氨基糖苷類與呋塞米合用，增加耳毒性。(5)甲苯磺丁脲的降糖作用，可被氫氯噻嗪的作用拮抗。

1.6.2.7 重復給藥 感冒用維C銀翹片、速效感冒膠囊、感冒靈膠囊等，內含對乙酰氨基酚、氯苯那敏等，同時服用易引起口干、嗜睡、少尿、出血甚至腎衰。

1.6.2.8 有配伍禁忌或者不良相互作用 (1)影響藥物吸收:阿托品增加藥物吸收;多潘立酮減少藥物吸收。(2)影響分布:阿司匹林與血漿蛋白結合力強，與磺脲類降糖藥、抗凝血藥、抗腫瘤藥等合用，使后三者血藥濃度升高，引發不良反應。(3)影響代謝:其它藥物與肝藥酶誘導劑苯巴比妥、利福霉素等合用，應加大前者用量;厄貝沙坦和華法林均主要經CYP2C9代謝，兩者合用可抑制華法林代謝清除，引起華法林血藥濃度增高，抗凝作用增強，出血風險增加。(4)影響排泄:丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛等影響青霉素從腎臟排泄，合用使青霉素血藥濃度升高。

1.6.2.9 其它用藥不適宜情況 小兒、老年人及孕婦等特殊患者的用藥。如孕婦使用易致畸的藥物治療感冒。

1.6.3 超常處方 超常處方有4種情況，分別是無適應癥用藥;無理由開高價藥;無理由超說明書用藥和無理由同時用2種以上藥理作用相同的藥物。

2 《醫院處方點評管理規范(試行)》的實施體會

2.1 領導重視 行政干預 《管理規范》的實施要最大限度地取得領導的支持，完全按照《管理規范》要求建立健全組織機構，結合本院實際情況，每月對不合理處方給予公示、扣發一定數量獎金、離崗培訓等相關行政措施。行政措施對點評結果執行力差，將嚴重影響處方點評的效果［2］。

2.2 宣傳教育 知識培訓 在藥事管理委員會的指導下，由醫務部門組織安排對全院醫師及藥學人員進行《管理規范》宣講。安排點評小組成員在全院范圍內就《管理規范》的相關內容開展多種層次的學術活動，對點評工作中常見的問題進行分析和解答，以提高醫護人員對《管理規范》的認識。

2.3 參與點評 良好溝通 每月每科隨機門診處方10張，出院病歷10份，分科別認真填寫處方點評工作表，除點評小組的藥學人員參加點評外，同時邀請部分臨床科室科主任參加點評，發現問題，及時溝通，共同探討。讓被點評人參加點評，能充分認識到不合理原因并及時改正。

2.4 完善HIS系統 推進電子處方 我院目前正在全面推進醫師工作站的建立。全面實行電子處方，在電子處方中建立處方格式、藥品名稱、用法用量的標準樣式，醫師只需進行選擇和確認。可極大降低差錯可能性。

2.5 深入病房 即時點評 《管理規范》中的點評材料是執行完的處方或醫囑，屬回顧性分析點評，對發現的問題不能及時糾正。我們開展了點評人員和臨床藥師共同下病房，對現病歷中的用藥情況進行點評，發現問題及時與醫師聯系立即給予糾正，取得了較好的效果。

2.6 提高業務 團結協作 在點評工作中，點評人員在臨床診斷和治療方面存在知識缺陷，不利于處方點評工作的深入開展。藥師在調配處方前需要對處方進行“四查十對”。但是，在處方點評中也發現因藥師審方不嚴格而出現不合理處方;同時，藥師對于藥品通用名與商品名對照、規格劑量不清楚，而導致了對醫師提出的有關問題不能及時、很好地回答。因此，我院不斷加強藥師的專業知識培訓，特別是對藥師在用藥合理性審查方面提出要求，每年進行一次業務理論考試，并與獎金掛鉤，以加強藥師對處方質量監督作用。

2.7 專項點評 綜合干預 我院兒科是省、市重點學科，知名度高，患兒較多。院領導根據我院情況，今年指定對兒科的抗菌藥物的合理使用開展專項點評工作。同時學習先進醫院經驗，建立抗菌藥物臨床應用綜合干預管理［3］。以期為我院的抗菌藥物合理應用提高到一個新的水平。

3 體會

《管理規范》的實施使合理用藥制度化。處方點評是合理用藥的檢查監督方式之一，其目的是實現安全、有效及經濟的最佳藥物治療［4］。開展處方點評工作，利國利民。因此，我們要認真貫徹執行好這項制度，開展好醫院藥學工作，這是一個很好地機遇，有利于培養藥學人員提高能力，提高藥學人員的社會地位。因此，需要我們從事藥學工作的每一個人去努力。

［1］于 麗.處方應該由藥師還是醫師點評［J］.中國處方藥，2009，9(1):24-25.

［2］廖曉玲，張貞良，范積平.處方評價工作存在問題探討［J］.中國藥物應用與監測，2009，6(5):313-315.

［3］周舍典，周甘平，鄺 麗，等.抗菌藥物臨床應用的綜合干預管理［J］.中國藥房，2010，21(1):14.

［4］Vermeulen LC，Beis SJ，Cano SB.Applying outcomes research in improving the medication use process［J］.Am J Health Syat Pharm，2000，57(24):2277-2282.