經尿道電切聯合氣化電切治療淺表膀胱腫瘤 31例

史彥彬,楊大強,孫毅倫,蔣 敏

膀胱腫瘤的是泌尿系統惡性腫瘤中最常見的一種,占全身惡性腫瘤的 2%。據統計 70%～75%新發膀胱腫瘤為淺表性膀胱腫瘤。在淺表膀胱腫瘤的治療中,經尿道電切應用非常廣泛,但膀胱出血、膀胱穿孔的并發癥卻屢見不鮮。我院2005年 8月 ～2010年 8月采用經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)聯合經尿道膀胱腫瘤氣化電切術(TVBT)治療淺表膀胱腫瘤 31例,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 31例,男 22例,女 9例,年齡 27～85歲,平均年齡 65歲。初發腫瘤 27例,復發 4例,其中開放性手術后腫瘤復發3例,TURBT術后腫瘤復發1例。因肉眼血尿就診發現膀胱腫瘤 24例,其中伴有血凝塊 9例;體檢時發現膀胱腫瘤 4例;膀胱腫瘤開放性手術后隨訪行膀胱鏡檢查發現腫瘤3例。腫瘤單發22例,多發9例(最多 11個腫瘤)。腫瘤最小0.3 cm×0.3 cm,最大2.5 cm×3.0 cm。腫瘤位于膀胱側壁 14例,后壁 8例,前壁 4例,頸部 2例,三角區 3例。術前均行膀胱鏡檢查并行腫瘤組織活檢經病理檢查確診,其中移行細胞乳頭狀瘤 3例,移行細胞乳頭狀癌 16例,移行細胞癌 12例。惡性腫瘤細胞病理分級：G1期 10例,G2期 21例。腫瘤TNM分期：Ta～T1N0M0。術前常規拍X線胸片,行B超、CT檢查及靜脈腎盂造影,了解患者上尿路有無積水和占位性病變。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或氣管內全身麻醉,取膀胱截石位。選用德國Karl Storz電切鏡、環狀切割電極及氣化滾軸電極。設置電切功率 80～100W,電凝功率 60W,氣化功率120～180W。用蒸餾水作為膀胱灌洗液[1]。經尿道置入電切鏡,膀胱充盈 150～200ml,首先觀察膀胱內全貌,了解腫瘤的數目、位置、大小、形態、浸潤深度,腫瘤是否有蒂以及腫瘤與輸尿管口的關系,膀胱內有無結石和憩室。先從頂部切除腫瘤突入膀胱內的部分,使腫瘤的基底部與鄰近的正常粘膜相平,并徹底止血。對較大腫瘤,則從腫瘤一側開始作蠶食樣逐刀逐層切除。腫瘤靠近輸尿管開口者,可將輸尿管口一并快速切除[2]。對多發性腫瘤按照先易后難,先小后大的原則切除。最后用氣化滾軸電極自腫瘤基底部開始氣化并擴大至周圍 2 cm,深至顯露膀胱肌纖維。在切除過程中,盡量使用點式電切法[3],適時間斷點擊腳踏電極板,每次通電約 0.5～1 s,這樣可以有效避免或減輕閉孔神經反射。術后即刻使用絲裂霉素40mg或羥基喜樹堿30mg[4]加生理鹽水50ml作膀胱灌注,保留 30～60min。術后 1周開始進行膀胱內灌注化療藥物治療(絲裂霉素20～40mg或羥基喜樹堿30mg每周1次,共6次,然后每 2周 1次,共 6次,然后每月 1次,維持 2年)。

2 結果

本組 31例患者膀胱腫瘤均一次切除。TURBT聯合TVBT時間為20～80min,平均30min。其中5例發生閉孔神經反射,無膀胱穿孔。術中術后均無輸血,術后無 1例并發癥發生。術后留置導尿管時間 3～10 d,平均 5 d。術后 24例患者獲得隨訪,隨訪時間為 0.5～4年,平均 2年。B超加膀胱鏡檢查每 3月1次持續2年,若2年未復發則改為 6個月復查1次。復發 6例,l例在術后 3月復發,3例 12月復發,1例 l5月復發,1例 18月復發。1例腫瘤的分期分級提高改行膀胱全切術。其余5例均再次行TURBT聯合TVBT而治愈,隨訪至今未再復發。

3 討論

在我國泌尿系腫瘤以膀胱癌的發病率最高。膀胱癌初診時70%～75%為淺表膀胱腫瘤,目前首選治療方法為TURBT術。TURBT創傷小,術后恢復快,如腫瘤切除復發,可行再次切除。避免了患者多次開刀的痛苦,并可保留膀胱功能。

我院在TURBT的基礎上又聯合了TVBT,降低了手術的難度,增加了手術的安全性,提高了手術的療效。我們的方法是：單純電切突入膀胱腔內的瘤體,速度快,又無穿破膀胱之慮。到膀胱黏膜后換用氣化滾軸電極,氣化到膀胱肌層,擴大到腫瘤基底部周圍 2 cm,凝固封閉了創面的淋巴管、血管,出血少,視野清晰,切割層次易掌握。又消滅了腫瘤周圍可能存在的不典型增生或原位癌,進一步減少腫瘤復發的可能性。由于腫瘤組織,膀胱黏膜及肌肉組織的密度低、電阻抗小,故而腫瘤汽化的輸出功率只需在 120～180W,即可以保證氣化效果可靠而又不至于氣化過深造成膀胱穿孔[5]。

TURBT聯合TVBT對操作技術要求較高,術中、后有膀胱出血、膀胱穿孔等并發癥[6]。我院自開展TURBT聯合TVBT以來,未曾發生過嚴重并發癥,治療效果良好。筆者的體會如下：

3.1 提高腫瘤切除的徹底性 (1)電切開始前詳細的膀胱鏡檢查是非常重要的,不能滿足于術前B超或CT提示的主要腫瘤的發現,應按順序對膀胱各壁及尿道內口進行仔細的觀察(男性患者更要檢查前列腺部后尿道)。(2)電切時應按先易后難的順序進行,邊切邊止血,始終做到保持視野清晰,這樣不使腫瘤漏切。(3)膀胱前壁的腫瘤相對處理難度較大,可進一步減少膀胱灌注量,降低膀胱充盈度及助手按壓患者下腹部,使腫瘤靠近電切環而得以切除。(4)腫瘤靠近輸尿管開口者,可將輸尿管口一并切除,注意要快速切割,勿使用電凝,防止出現輸尿管口狹窄[2]。(5)手術結束后,應再次行詳細的膀胱鏡檢查,對可疑的腫瘤病灶仍按腫瘤處理。

3.2 降低腫瘤的復發性 膀胱腫瘤術后高復發率與其多灶性、隱匿性和尿中致癌物質長期刺激有關,據有關膀胱腫瘤復發的資料分析,TURBT術后約有70%的不進一步治療的患者會復發,而且 35%的淺表性膀胱癌在復發時分期分級會提高[7]。腫瘤復發可分為三種情況：(1)新生腫瘤;(2)手術種植;(3)手術不徹底,遺留腫瘤[8]。為了降低腫瘤的復發率,我院術中采用蒸餾水沖洗,術后立即灌注化療藥物以及行常規灌注化療,定期復查。許振強[9]等報道 TURBT 105例,復發 29例,復發率 27.6%。本組隨訪 24例,復發 6例,復發率25%,接近國內文獻報道。

3.3 減少術中、后的并發癥發生率 (1)膀胱出血的防治：①TURBT應適當放慢手術速度,邊切邊止血,保持視野清楚。較大的腫瘤表面松脆,在瘤體上難以止血,此時應盡快將腫瘤切至基底方能止血;②手術臨近結束時,低壓觀察膀胱,可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱腫瘤不同于前列腺增生,術后無法用氣囊壓迫止血,在膀胱內壓力過高,可致小出血點、靜脈出血不易發現,故對小的出血點及靜脈出血也應認真凝固止血;③多發膀胱腫瘤時,先切除小的腫瘤再切除大的腫瘤,優先處理困難部位的腫瘤再切除容易部位的腫瘤,每切一個部位即徹底止血,然后再切另一個部位腫瘤,可保持良好視野,也不易造成腫瘤遺漏。(2)膀胱穿孔的防治：①膀胱保持半充盈狀態(150～200m l),此時膀胱黏膜皺襞消失,而膀胱肌肉層尚未完全伸展,膀胱壁保持一定的厚度;②膀胱視野不清時不要盲目電凝,以免造成膀胱穿孔;③膀胱側壁易于發生閉孔神經反射,可使用小功率(40～50W)多次電凝刺激法[10],可使神經肌肉因多次放電而產生疲勞,而后才進行電切術,此時多已無強烈的易致穿孔的閉孔神經反射;④在易發生閉孔神經反射的膀胱側壁處的腫瘤,可利用快速點踏開關的辦法,達到快速短距離切割的目的,使每單次所切腫瘤基底組織及膀胱壁快而短,即使有閉孔神經反射,也不易造成膀胱壁穿孔;⑤術中勿使大量空氣進入膀胱,否則易發生氣體爆炸導致膀胱破裂[11]。

總之,使用TURBT聯合TVBT治療膀胱腫瘤,結合了電切及氣化的特點,具有出血少、手術速度快、安全性高、復發率低、易重復等優點。值得臨床推廣應用。

[1] 楊曉峰,王東文,劉 春,等.蒸餾水持續沖洗在經尿道膀胱腫瘤電切術的生物學作用[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(8)：489.

[2] 陳玉成,畢金文,佟琦弘,等.經尿道電切治療近輸尿管口淺表膀胱腫瘤 37例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(9)：532-533.

[3] 劉瑞強.點式電切、電凝法在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用[J].山東醫藥,2004,44(30)：47.

[4] 史周印,周世勇,易海鵬.淺表膀胱腫瘤電切術后不同灌注藥物的療效比較[J].中國癌癥雜志,2001,11(4)：328-330.

[5] 王偉明,葉 敏,陳建華,等.經尿道膀胱腫瘤電氣化術(附 210例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(9)：461-462.

[6] 周占松,宋 波,熊恩慶,等.經尿道膀胱腫瘤電切的早期常見并發癥的評估、處理及其原因分析[J].第三軍醫大學學報, 2002,24(4)：453-455.

[7] WatersWB.Invasive bladder cancer-where do wego form here[J]. Urology,1996,153(6)：1910-1911.

[8] 吳階平,主編.吳階平泌尿外科[M].濟南：山東科學技術出版社,2004：974.

[9] 許振強,鄭周達,莊志明,等.經尿道膀胱腫瘤電切術 105例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(12)：739-740.

[10]葛宏兵,朱鬲嘉,蔡松良,等.改良電切法在TURBt術中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(4)：255.

[11] 李國勝,賀延武.經尿道膀胱腫瘤電切術中膀胱內氣體爆炸1例報告[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(6)：375.