成人聲帶麻痹 50例病因分析

陳 艷

聲帶麻痹在耳鼻喉科較為常見,多為喉的神經、肌肉、環杓關節受到腫瘤的壓迫,炎癥的侵襲和創傷等原因引起[1],表現為環杓關節活動受限或固定,造成聲帶完全或不完全麻痹。為進一步了解聲帶麻痹的病因,筆者對我科 2000年 1月 ～2010年 12月確診的聲帶麻痹患者進行了病因學的分析和總結,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 經間接喉鏡,纖維喉鏡確診的聲帶麻痹患者 50例,男 28例,女 22例,年齡 18～85歲,平均年齡 55.6歲。病程 1 d～2年,平均 6月,左側聲帶麻痹 30例;右側 16例;雙側4例。患者均有聲嘶,其中 45例伴有不同程度的嗆咳、誤吸,5例伴呼吸困難。聲帶固定位置：旁正中位 31例,中間位 13例,正中位 4例,外展位 2例。確診依據：間接喉鏡或纖維喉鏡下患者發[i：]時一側或雙側聲帶固定不動。本資料剔除了因喉部腫瘤和喉結核直接侵犯聲帶而致的聲帶固定的患者。

1.2 方法 根據病史、癥狀、體征、手術史、創傷史、上感史、病理切片結果、各種實驗室檢查及CT、MRI等影像學檢查,綜合分析聲帶麻痹的病因。

2 結果

由頭頸胸部腫瘤引起聲帶麻痹 18例,其中肺腫瘤 8例,食管腫瘤 7例,腦部腫瘤 1例,鼻咽癌侵犯顱底 1例,頸部腫瘤 1例;手術引起聲帶麻痹12例,其中甲狀腺術后 7例,食道術后 2例,肺部術后 1例,胃癌術后 1例,膽囊術后 1例;創傷引起聲帶麻痹7例,其中氣管插管引起6例,喉外傷1例;感染引起聲帶麻痹 5例,其中感冒后 2例,肺結核 2例,環杓關節炎 1例;不明原因引起聲帶麻痹 6例;腦血管引起聲帶麻痹2例,其中腦梗死 1例,腦溢血 1例。

3 討論

當支配聲帶運動的神經受損或壓迫時可導致聲帶麻痹。由于左側喉返神經較右側喉返神經行徑長,故左側聲帶麻痹較右側多見[2]。本組 50例聲帶麻痹患者,左側 30例,右側 16例,雙側 4例,左側明顯多于右側。引起聲帶麻痹的原因較多,以周圍性多見。臨床上盡管表現的體征都為聲帶麻痹,但常因神經受損的部位和性質不同表現有所差異[3]。

付慧紅等[4]報道,由頸胸部腫瘤及占位性病變引起的聲帶麻痹占首位,其中最多見的是食管癌和肺癌,共 15例,占總數的 30%,所以臨床上發現聲帶麻痹患者,首先要排除胸部惡性腫瘤的可能。一般認為肺部惡性腫瘤引起聲帶麻痹是由于癌性胸膜炎、腫瘤侵犯縱膈和縱膈轉移淋巴結侵犯或壓迫喉返神經所致。本組肺癌所致聲帶麻痹中以左側為多(6例,占 75%),這可能與左側喉返神經在胸腔的行程有關,同時左喉返神經在通過主動脈窗處易受該處之腫大淋巴結壓迫。本組 5例聲嘶為主要癥狀,喉鏡檢查為左側聲帶麻痹,胸部正側位x-ray攝片未能發現病變,經胸部CT檢查發現左中央型肺癌并縱膈轉移。通常認為主動脈窗區域的病變﹤ 3 cm,不易為平片所發現[5]。由此可見,聲嘶可能是肺癌的主要癥狀,甚至是首發癥狀,臨床上遇見以聲嘶為單一癥狀的患者,應考慮到肺部病變,常規應行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查,否則有可能造成漏診或誤診。食管癌引起聲帶麻痹可由腫瘤突破食管漿膜層直接侵犯、壓迫氣管食管溝喉返神經或縱膈轉移淋巴結壓迫喉返神經所致,食管癌患者多為老年人,本組 7例患者,6例均在 60～70歲之間,老年人大多反應能力下降,感覺遲鈍,早期多無癥狀或癥狀輕微,容易被忽視,一旦發現聲帶麻痹,多提示癌腫已屬中晚期,因此對聲帶麻痹的老年患者,應考慮到食道病變,常規須行食道造影或胸部CT檢查以排除食道腫瘤。

頭頸胸部手術是導致聲帶麻痹的另一重要原因。本組病例中因手術導致聲帶麻痹12例(24%),其中甲狀腺手術損傷喉返神經導致聲帶麻痹7例(58%)由于喉返神經與甲狀腺的特殊解剖關系,喉返神經損傷導致聲帶麻痹為甲狀腺手術常見并發癥。神經損傷部位、類型、程度也較為復雜,神經損傷類型有切斷、結扎、電灼、鉗夾、挫傷及牽拉等。損傷程度有輕有重,部位多見于甲狀腺下極,多因術者對喉返神經解剖不熟悉或重視不夠所致[6]。本組 7例患者中,1例甲狀腺癌患者術前已有單側喉返神經麻痹,術后出現雙側喉返神經麻痹導致呼吸困難,經及時搶救患者脫離危險。因此,在實施甲狀腺手術時,一定要熟悉頸部解剖,掌握甲狀腺外科手術技巧,術中應常規顯露喉返神經,以避免因盲目操作而帶來的損傷,如發現有損傷要及時查明原因,予以適當處理,盡可能恢復其功能。甲狀腺手術的患者術前一定要行喉鏡檢查,如發現有單側聲帶麻痹,術中尤其謹慎,避免健側喉返神經損傷。

氣管插管、喉外傷等可引起環杓關節脫位,亦可導致聲帶麻痹。本組中 6例由氣管插管引起。隨著全身麻醉比例不斷增高,氣管插管例數增多,致環杓關節脫位亦增加[7]。因此在實際工作中,應認真了解患者的插管條件,對估計插管困難的,要準備充分,嚴格按照規范的操作程序進行操作,插管應固定得當,氣囊壓迫時間不宜過長,壓力不應過大,操作時應當熟練、認真、仔細、輕柔。

本組 5例感染者中有 2例先有“感冒“發熱的前驅癥狀后出現聲帶麻痹,這部分患者經系統檢查后排除了其他可能的原因,故其病因可能與病毒感染有關。Levine等(2003)曾報道,A型流感病毒可感染神經纖維細胞和雪旺細胞。因此聲帶麻痹患者進行診斷時應考慮這種病因的可能[8]。肺結核引起聲帶麻痹 2例,近年來結核發病率呈現遞增趨勢,肺結核引起聲帶麻痹的病人日漸增多。肺部結核浸潤、胸膜黏連、頸部淋巴結腫大等均可累及喉返神經導致聲帶麻痹。由于結核癥狀不典型,容易誤診,對那些病程長的疑似病例,應及時行胸片、CT檢查、PPD試驗、痰涂片及培養,最好是活檢,以便及時確診治療。

本組原因不明(即特發性)引起聲帶麻痹 6例,可能是原發灶太小或太隱蔽,目前的檢查手段難以發現,Tucker強調在做出特發性聲帶麻痹診斷之前,應作以下 10個方面檢查[9]：(1)全面的體格檢查;(2)耳鼻喉科?？茩z查;(3)胸部X-ray攝片;(4)T3,T4,I吸入和掃描攝片;(5)顱底CT斷層攝片,應特別注意頸靜脈孔情況;(6)Sh糖耐量試驗;(7)血清學檢查;(8)X-ray食管吞鋇攝片;(9)內窺鏡檢查;(10)常規實驗室檢查。如上述檢查陰性方可診斷特發性聲帶麻痹,但仍需定期隨訪。

腦血管意外是導致中樞性聲帶麻痹的重要原因。本組病例中腦血管疾病 2例,腦梗死1例,腦溢血 1例。值得注意的是本組腦梗死系多發腦梗,就是以聲嘶作為唯一癥狀就診的。

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