護理干預對頭頸部腫瘤患者術后疼痛的影響

王令煥 劉大響 徐梅

頭頸部是人體重要器官集中的部位，在這些部位發生的腫瘤，目前仍以外科治療為主。頭頸部腫瘤如已累及神經或骨質，手術后疼痛尤為明顯。有的國家已將音樂干預作為減輕疼痛的護理干預手段［1］。術后疼痛控制方面，黃愛華［2］的呼吸止痛法、松弛止痛法、音樂止痛法，也有一定的療效。術后疼痛的管理以及疼痛的護理是臨床護理人員正在面對和亟待解決的課題。我科對頭頸部腫瘤患者術后采用非藥物療法配合霧化吸入及藥物止痛的護理干預方法，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年1月至2009年3月住院手術的頭頸部腫瘤患者240例，男116例，女124例;年齡36～78歲，平均年齡54歲。其中喉癌切除術45例，甲狀腺切除術96例，上頜骨截除術10例，腮腺切除加面神經解剖術25例，鼻腔鼻竇手術59例，食管內翻拔脫胃代食管術5例。

1.2 方法

1.2.1 加強術前健康教育:改變患者對疼痛的傳統觀念，鼓勵其匯報疼痛的感受。許多患者認為麻醉止痛藥會延緩傷口愈合及術后減慢恢復，情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥，有的擔心麻醉止痛藥成癮，個別患者和醫務人員認為手術后疼痛是不可避免的，應該勇敢地面對疼痛。這些傳統上鼓勵患者忍受疼痛的解釋，是對患者的誤導。因此，普及疼痛知識，糾正錯誤觀念，是做好疼痛控制工作的重要環節。護士要全面掌握疼痛的基本知識并具備相應的臨床技能，對患者的思維進行干預，讓其了解手術情況，使其認識到疼痛不僅是一種不能忍受的感覺，而且不利于術后恢復，并告知麻醉止痛藥引起成癮的發生率極小，不會影響切口愈合。大部分術后疼痛可以緩解，患者有權享受術后無痛經歷［2］。

1.2.2 疼痛的護理評估:疼痛是一種主觀的自我感覺。患者的年齡、性格、社會文化、個人經歷的不同，對疼痛的感受也不一樣。通過對疼痛評估，可以了解患者疼痛的程度及是否達到止痛的目的。由于人類對疼痛有明顯的個體差異，不能比較2個人的疼痛輕重，只能評估個體的疼痛變化。

1.2.3 疼痛評估方法:采用數字評分法(NRS)由患者在10分制的標尺上根據疼痛自評。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.2.4 疼痛評估內容:①疼痛評估，對術前術后患者主訴疼痛時的主觀感受進行評估。②對使用止痛藥的效果評估，應用止痛藥后30 min、4 h各進行1次止痛評估。

1.2.5 術前疼痛的控制:對于頭頸部腫瘤患者術前疼痛，根據三階梯止痛的原則給予鎮痛藥進行止痛。

1.2.6 術后疼痛的控制:由于頭頸部手術的麻醉方法、手術部位不同，患者的疼痛感受也不同。根據疼痛的分類，采取相應的止痛措施。對于局麻及頸叢麻醉的手術如甲狀腺、腮腺、鼻腔鼻竇的手術，患者常表現為輕度疼痛，可采取以下措施:①霧化吸入布地奈德1 mg+0.9%氯化鈉溶液10 ml可減輕局部水腫，改善呼吸和疼痛;②松弛療法:有節律地呼吸或有規律地使肌肉緊張和松弛，又如深呼吸、嘆氣、打呵欠等進行放松;③意象干預:設想能達到某種治療目的以減輕疼痛。包括聽覺、觸覺、嗅覺、味覺及運動的再現、想象等，或直接贊許、啟發暗示，鼓勵、鞭策他們心理轉化;④舒適環境:避免惡性刺激，分散對疼痛的注意力，如聽音樂、看電視、講故事，做游戲，護士巡視病房時與患者交談等方法以減輕疼痛。⑤心理治療:如催眠療法，通過撫摸患者某個部位或讓其注意聽護士某一單調而有節奏的聲音，誘導其進入類似睡眠而又不同于睡眠的狀態，可減輕疼痛的感覺。對于施行全身麻醉的喉癌切除術、上頜骨截除術、胃代食管術等，由于氣管內插管往往造成喉頭水腫，僅憑非藥物治療常常無效，患者大多出現中度或重度疼痛。此時，除立即行霧化吸入外，應進行有效的藥物止痛。

2 結果

輕度疼痛患者45例，經采取霧化吸入、松弛療法、意象干預、心理治療以及建立良好的舒適環境等護理措施，疼痛得到了有效的控制。中度疼痛患者93例，其中53例采用非藥物治療包括松弛療法、意象干預、舒適環境心理治療后主訴疼痛緩解;無效者40例，改用藥物止痛如鹽酸曲馬多100 mg肌內注射后約30 min緩解。重度疼痛102例，其中62例經霧化吸入布地奈德1 mg 0.9%氯化鈉溶液10 ml加藥物如鹽酸曲馬多100 mg肌內注射后疼痛控制，35例經再次藥物如鹽酸哌替啶50 mg肌內注射止痛后，患者主訴疼痛緩解。5例食管內翻拔脫胃代食管術患者于術后24 h應用自控止痛泵。

3 討論

頭頸部腫瘤患者老年人居多，對疼痛耐受力差，且疼痛可誘發高血壓、心律失常，甚至心肌梗死。同時疼痛又可使機體釋放5-羥色胺(5-HT)，5-HT有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣，血栓形成［3］。有時嚴重的疼痛還可引起胃腸道反應，出現惡心、嘔吐、食欲減退、消化功能下降及影響睡眠，劇痛對患者的心理也可造成影響，引起精神興奮、煩躁不安甚至強烈的反應。長時間的慢性疼痛可使患者產生焦慮恐懼、悲觀等情緒。因此，術后護理人員通過詢問或觀察患者的表情、面色、體態、生命體征、了解患者的主訴，及時評估疼痛的部位和程度，判斷患者是否在承受疼痛的折磨，使患者能夠得到及時有效的鎮痛。

對于頭頸部較小的手術，由于創傷小，手術時間短，如局麻及頸叢麻醉的患者，常表現為輕度疼痛，可采用霧化吸入配合非藥物療法如松弛療法、音樂療法、暗示催眠療法等護理干預措施可有效減輕疼痛。音樂可以直接使患者在生理、心理和社會情感上受益［1］。引導性想象或非引導性音樂想象，深呼吸、肌肉放松訓練也是音樂干預的組成部分［4］。對于輕中度疼痛給予患者喜歡的音樂可起到明顯的緩解作用。

對于中度和重度疼痛除給以霧化吸入外，本組配合藥物止痛方能見效，個別患者效果不佳時，4 h后可追加1次藥物止痛。有報道［5，6］，疼痛程度能夠影響音樂干預的效果 。疼痛劇烈時患者常無法安心聽音樂，患者大多表現心情煩躁，更需要藥物快速止痛。因此，重度劇烈的疼痛患者不適宜音樂干預，有時患者的經歷、情感因素如抑郁、焦慮、發怒、失落等也可影響其疼痛的感受。醫護人員要具有高度的責任心、同情心，要讓護理人員充分認識到，免受疼痛是患者的權利，為患者解除疼痛是醫護人員的職責。

1 馬麗，余麗君.我國運用音樂進行疼痛干預的護理研究現狀.中華護理雜志，2008，43:268-269.

2 黃愛華.胸外科手術患者術后疼痛的護理干預.中國基層醫藥，2010，17:2726-2727.

3 張海，王可敬，賞金標.胸大肌肌皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損-并發癥及預防.現代實用醫學，2004，6:31-32.

4 Hilliard RE.Music therapy in hospice and palliative care:a review of the empirical data.Evid Based Complement Alternat Med，2005，2:174-178.

5 王誼，趙宇音，傅聲帆，等.音樂干預對骨科創傷患者生命體征及疼痛影響的研究.浙江創傷外科，2006，11:294-295.

6 孫麗霞.音樂干預對ICU清醒患者生理與焦慮的影響.齊魯護理雜志，2010，16:74-75.