腹腔內隱睪伴腸梗阻三例臨床分析

顧棟華，錢 麟，陳建剛，鄭 兵

(南通市第一人民醫院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

本文總結分析我院2006年1月至2011年6月收治的3例腹腔內隱睪致腸梗阻，現報道如下：

1 資料與方法

本組3例患者均為成年男性，年齡34～56歲，平均45.3歲，3例患者均以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣急診入我院，其中2例患者入院時既往有隱睪病史，查體時候發現腹部膨隆，陰莖大小正常，陰毛分布正常，2例患者均發現右側陰囊空虛，右側腹股溝處未捫及包塊；1例患者未提供隱睪病史從而忽視了陰囊檢查。3例患者均行腹部B超、平片以及全腹部盆腔CT檢查，其中1例患者CT發現右側下腹部一7 cm×9 cm×7 cm大小包塊，與周圍組織有粘連，考慮闌尾炎伴膿腫形成。其余2例患者均未發現腹腔以及盆腔有明顯包塊，3例患者均行保守治療無明顯緩解甚至癥狀加重，故均行全麻下剖腹探查手術。1例術前CT發現右側下腹部一7 cm×9 cm×7 cm大小包塊的術中發現闌尾正常，右下腹一7 cm×9 cm×7 cm大小包塊，與周圍腸管粘連致腸梗阻，手術中捫及包塊質地較硬，且有精索組織，結合右側空虛陰囊，術中考慮右側腹腔內隱睪且有惡性病變可能，故予以將其與腸管徹底分離，結扎精索，切除右側睪丸送病理切片。1例術中發現右側游離睪丸組織，大小4 cm×3 cm×3 cm，其與右側腹壁之間形成一索帶壓迫腸管，術中離斷索帶解除腸管壓迫，估計精索長度可達右側陰囊后，將右側隱睪表面腹膜分離結扎，使右側隱睪置于腹膜外，并且充分游離右側精索，關閉腹腔，取右側腹股溝5 cm切口，切開各層，找到內環口，將右側隱睪提出沿著右側腹股溝放入右側陰囊肉膜與皮膚之間。1例術中發現一睪丸組織，大小約1.5 cm×1.5 cm×2 cm，位于左下腹，結合左側陰囊空虛考慮左側隱睪，其與腸系膜粘連使腸管牽拉成角，造成腸梗阻，術中松解粘連恢復腸管自然曲度，檢查其精索長度以及睪丸大小均不宜行睪丸下降固定術，予以切除。

2 結果

1例病理切片示右側睪丸精原細胞瘤，行放療以及化療，隨訪四年后失訪；1例病理切片示左側萎縮睪丸組織，生精細胞減少，隨訪至今；1例行右側隱睪下降固定術，睪丸大小正常，未有癌變。3例患者隨訪過程中均未再發腸梗阻。

3 討論

3.1 腹腔內隱睪的診斷 在胎兒生長發育過程中，睪丸自腹膜后腰部下降，于7～9個月時降入陰囊，出生時未下降者亦多在出生后短期內降入陰囊，但如果出現索狀引帶異常或缺如、先天性睪丸發育不全、母體妊娠期缺乏足量的促性腺激素等因素就會導致睪丸下降不全即隱睪[1]，隱睪可位于腎下極至腹股溝管的任何部位，一般分為腹股溝管型、腹內型、管外型、不可捫及型，其中最多見的是腹股溝管型，而腹腔內的隱睪發病率不高[2]，本組3例患者均是因急性腸梗阻入院，其中2例患者提供了隱睪的病史，體格檢查的時候發現右側陰囊空虛，且在腹股溝也未捫及睪丸組織，術前的輔助檢查未發現腹腔內隱睪，1例患者未提供隱睪的病史，術前胃腸外科醫生未有對陰囊作出必要的檢查，3例患者均在術中發現隱睪，其中1例已經惡變，故對于有隱睪病史的腸梗阻患者體格檢查尤為重要，對于術前體格檢查發現有陰囊空虛的腸梗阻患者尤其考慮為隱睪原因引起，同時在術前的B超以及CT檢查中注明腹腔內隱睪可能，為輔助科室的診斷做出幫助。目前用于腹腔內隱睪的診斷輔助檢查主要有B超MRI以及CT，同時懷疑有惡變的睪丸促性腺激素(HCG)以及甲胎蛋白(AFP)也是很有意義的輔助檢查項目，由于本組3例患者均為急性腸梗阻入院且保守治療無效，輔助檢查項目受限，對于腹腔內隱睪的診斷幫助有限，隨著腹腔鏡技術的應用，腹腔鏡對腹腔內睪丸的診斷也越來越受到關注，一方面腹腔鏡可以起到診斷的作用，其診斷率也較高，可達90%～100%[3]，另一方面也可以起到治療的作用。但是對于本組患者由于都是急性腸梗阻，腹腔鏡的應用條件不足，本組患者中有一例患者術中發現已經有惡變并且有局部粘連，術后診斷才發現是精原細胞瘤，診斷已經較晚，教訓深刻，故對于泌尿外科醫生來說應該將隱睪知識對患者進行普及。

3.2 腹腔內隱睪的治療 腹腔內隱睪一般都需盡早手術治療，但是本組3例患者均是因為急性腸梗阻就診入院，入院后根據病史以及體格檢查發現有隱睪，術前也沒有考慮到腸梗阻與隱睪有關，故在腸梗阻且有隱睪病史的患者治療中要充分考慮隱睪引起，術前應該請泌尿外科醫生會診，手術探查中應該仔細注意腹腔內隱睪的位置以及精索的長度，對隱睪做出相應的處理。對于成人型隱睪合并腸梗阻的患者首要任務是解除腸梗阻，在解除腸梗阻的同時，視隱睪的具體情況做出處理：隱睪發育較好且精索長度足夠，可行隱睪下降固定手術。由于腹膜缺乏伸展性，所以包繞精索的腹膜組織應予以徹底剝除，以使迂曲的精索血管拉伸、長。若精索仍短而不能將睪丸放入陰囊底部，可于內環內側切開腹橫筋膜,直至恥骨結節處，向盆腔游離輸精管[4]。睪丸及精索經腹壁下血管下方由海氏三角處經外環口穿出，可使精索更進一步的內移，使精索組織長度獲得增加。如果隱睪發育較差或者精索長度不足應該行隱睪切除手術，但是也有學者認為隱睪發育好但是精索長度不夠可以行Fowler-Stephens手術[5]，以達到縮短睪丸下降的距離。但在截斷睪丸動脈前應該先行Fowler-Stephens試驗，以確定側枝循環是否存在及睪丸的血供是否會受到影響。其方法是先以哈巴狗鉗在輸精管匯入精索以上位置暫時阻斷精索血管觀察5 min了解睪丸的色澤與質地有無變化，然后在睪丸白膜上做一小切口，如有持續5 min以上的新鮮出血，說明側枝循環血供良好，適合做Fowler-Stephens手術。但是此手術方式有一定的睪丸萎縮的發生率，且有學者[6]以大鼠實驗研究證明此手術可能導致激素分泌減少，故此手術對于生育的影響尚待研究。如果發現隱睪已經有惡變應該及時切除，術后予以放療化療。另外腹腔鏡在隱睪下降固定術中的應用也越來越被廣大學者接受，腹腔鏡治療隱睪的優點在于[7]術中對精索及輸精管周圍的筋膜組織不做過多游離，而是游離大部分的精索以及輸尿管表面的后腹膜組織及鞘狀突膜組織，減少了對精索及輸精管的血運影響。

[1]黃澄如.睪丸先天異常[M]//吳階平.泌尿外科.濟南：山東科學技術出版社,1993：745-748.

[2]姜書傳.31例高位隱睪癥的診治體會[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(7)：301.

[3]張燦炎,唐 敏,歐陽迪.成人腹腔型隱睪并腸梗阻五例臨床分析[J].腹部外科,2004,17(1)：58.

[4]李 敏,楊金瑞.230例隱睪臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(5)：348-350.

[5]余明年,黃展鴻.應用Fowler-Stephens法行高位隱睪下降固定術15例[J].中華小兒外科雜志,1999,20(6)：354-355.

[6]唐達星,孫 革,Zachariou Z.腹腔鏡下精索血管高位離斷后大鼠睪丸的形態學改變[J].中華小兒外科雜志,2004,25(5)：448-451.

[7]郝春生,葉 輝,李 龍,等.腹股溝可觸及睪丸的隱睪的微創治療[J].中國微創外科雜志,2009,9(3)：222-224.