67例急性左心衰患者的護(hù)理體會(huì)

譚敏誼，宋 瑜，楊仲毅，鄭 瑩，黃貝玉，吳綺常

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 501180）

心衰是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象，又稱心功能不全[1]。急性左心衰竭是由于肺瘀血所致，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，患者常伴休克，典型者常突然發(fā)作，出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳白色痰或粉紅色泡沫樣痰、面色灰白、口唇及肢端發(fā)紺、大汗、煩躁不安、乏力等[2]。急性左心衰病例若處理不好，常常會(huì)引起較高的死亡率，且預(yù)后不良，眾多心血管醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，精心及合理的護(hù)理措施成為治療該種患者的重要環(huán)節(jié)之一。本文就我院收治的67例急性左心衰患者的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了一些護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年9月至2009年9月收治的患者67例，其中男35例，女32例，年齡41～83歲，平均53歲。主要表現(xiàn)為突發(fā)性的呼吸困難、紫紺、端坐呼吸、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、脈搏細(xì)速、大汗、尿少、煩躁、咳嗽、兩肺可聞及干濕性啰音及哮鳴音、血壓增高等。按基礎(chǔ)疾病及誘因可歸類為：冠心病36例，高血壓11例，冠心病合并高血壓7例，風(fēng)濕性心臟病8例，擴(kuò)張性心臟病3例，急性心肌炎1例，輸液過多過快1例。

1.2 搶救措施 患者取端坐或半臥位，吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿，使用血管擴(kuò)張劑，靜脈注射氨茶堿，控制誘因等[3]。本院采取的搶救措施有：對(duì)需搶救的患者采取端坐位，兩腿下垂，予高流量（6～8 L）濃度吸氧，20%～30%酒精濕化氧氣；嗎啡3～5 mg靜脈推注，3 min之內(nèi)推完，按醫(yī)囑必要時(shí)重復(fù)使用。嗎啡的鎮(zhèn)靜作用可減輕患者的煩躁不安，擴(kuò)張靜脈和小動(dòng)脈血管；速尿20～40 mg靜注，2 min內(nèi)推完，快速利尿可減少循環(huán)血量，降低靜脈回心血量；予0.9%生理鹽水(NS)50 mg加硝普鈉50 mg予微量注射泵以3 ml/h泵入，減輕心臟負(fù)荷，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整藥液輸注速度；予強(qiáng)心藥，5%葡萄糖20 ml加西地蘭0.4 mg緩慢注入；0.9%NS 20 ml加0.125 g氨茶堿緩慢靜脈推注，氨茶堿具有擴(kuò)張支氣管的作用，也有擴(kuò)張外周靜脈和利尿的作用。

2 護(hù)理方法

2.1 搶救護(hù)理 急性左心衰患者多數(shù)病情較重，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，主動(dòng)采取搶救及護(hù)理措施。

（1）呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓的患者立即采用端坐位，同時(shí)雙腿下垂或提供高枕、高被、小桌等以節(jié)省患者體力，要上床欄時(shí)注意保護(hù)患者，防止其墜床。

（2）給鼻導(dǎo)管吸入6～8 L純氧，予留置針建立兩個(gè)靜脈通道。

（3）給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以便隨時(shí)觀察心率及心律的變化，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥物。

（4）及時(shí)配合醫(yī)生清理呼吸道分泌物，以保持患者呼吸通暢。

（5）發(fā)現(xiàn)急性左心衰竭肺水腫，咳大量白色或粉紅色泡沫痰時(shí)，在給氧的濕化瓶?jī)?nèi)加入20%～30%乙醇，改用面罩吸氧，并注明使用時(shí)間，以便半小時(shí)后更換，以免發(fā)生酒精中毒。酒精吸氧可以減輕肺泡表面張力而改善通氣[4]。

（6）定時(shí)測(cè)量脈搏、血壓，觀察患者呼吸困難、咳嗽、咳痰量、顏色以及皮膚溫度、尿量和出汗情況。

（7）掌握常用的抗心力衰竭藥物的用藥方法、用量、用藥后的可能療效觀察，熟知藥物可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)及中毒現(xiàn)象，如嗎啡抑制呼吸，使用后應(yīng)密切觀察呼吸節(jié)律及頻率的變化；使用利尿劑后，應(yīng)及時(shí)記錄給藥后尿量的變化，并防止電解質(zhì)紊亂；硝酸甘油應(yīng)用后應(yīng)密切監(jiān)察血壓的變化，根據(jù)血壓高低調(diào)整滴注的速度；洋地黃類藥物最常見的中毒反應(yīng)是出現(xiàn)心律失常[5-6]。靜脈應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)注意避光并現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 根據(jù)患者的病情，做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。病房?jī)?nèi)保持空氣新鮮，溫度、濕度適宜，做好口腔護(hù)理，預(yù)防交叉感染。根據(jù)用藥特點(diǎn)，做好藥物的療效及不良反應(yīng)觀察。使用周圍靜脈留置針要保持通暢，患者大汗淋漓容易造成膠布失去粘性，加上患者躁動(dòng)不安，容易使靜脈留置針拖出，因此妥善固定顯得尤為重要，與此同時(shí)在搶救的過程中隨時(shí)觀察并保持靜脈路的通暢。

2.3 心理護(hù)理 我們應(yīng)與每位患者誠(chéng)懇的交談，對(duì)癥狀進(jìn)行清晰和令人信服的解釋，把可能引起急性左心衰竭的誘因、病情的可能發(fā)展結(jié)果、對(duì)身體的危害及其預(yù)防措施等及時(shí)向患者及家屬說(shuō)明，告知患者強(qiáng)烈恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面的心理反應(yīng)會(huì)降低免疫力，對(duì)疾病的康復(fù)不利，幫助患者消除不安情緒，保持樂觀的心態(tài)。通過耐心、仔細(xì)、規(guī)范的檢查、指導(dǎo)，使患者明白疾病并不可怕，并用嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)重的舉止消除患者的心理焦慮，以增加患者對(duì)醫(yī)院、護(hù)士的安全感、信任感。

2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 注意食物與藥物之間的相互作用，盡量避免因此而出現(xiàn)的不良反應(yīng)。密切觀察患者進(jìn)食情況，避免攝入高鈉、高脂飲食及暴飲暴食，多食用粗纖維食物，以減輕心臟及胃腸的負(fù)荷，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，避免食用高脂肪、刺激性食物，戒煙、戒酒。由于患者大多出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并有不同程度厭食，我們?cè)谧o(hù)理時(shí)大多準(zhǔn)備些細(xì)軟、易消化的食物，避免用力進(jìn)食或咀嚼，并建議患者少食多餐，這些可提供需要的營(yíng)養(yǎng)而不致患者過分的勞累。

2.5 人性化護(hù)理 樹立“一切為患者”的服務(wù)宗旨，用端正的護(hù)理思想、良好的護(hù)理態(tài)度來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量。首先，護(hù)士長(zhǎng)要主動(dòng)詢問患者的病情發(fā)展、睡眠質(zhì)量及進(jìn)餐情況，在交接班時(shí)帶領(lǐng)護(hù)士看望、問候患者；再者，責(zé)任護(hù)士幫助長(zhǎng)期臥床患者翻身、拍背，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求并盡早采取相應(yīng)的對(duì)策加以解決；第三，減少各種刺激，如減少儀器報(bào)警聲音，把病房光線調(diào)柔和些，避免同病室病友病情惡化等刺激。

3 結(jié)果

67例患者中，癥狀得到控制或緩解的49例，占總例數(shù)的73.13%，病情加重13例，占總例數(shù)的19.40%，死亡5例，占總例數(shù)的7.46%。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，與進(jìn)院處理前（未經(jīng)治療和精心護(hù)理）比較，左心衰患者的血壓心率指標(biāo)得到明顯改善（P＜0.05），收縮壓明顯下降，心率也明顯下降。具體見表1(死亡患者剔除)。

表1 急性左心衰患者治療護(hù)理前后血壓及心率的改變（±s）

表1 急性左心衰患者治療護(hù)理前后血壓及心率的改變（±s）

注：死亡患者5例不計(jì)算在內(nèi)，1 mmHg=0133 kPa。

時(shí)間治療護(hù)理前治療護(hù)理后P值例數(shù)62 62收縮壓（mmHg）166.9±20.3 144.1±13.6 0.030（＜0.05）舒張壓（mmHg）98.3±15.6 86.1±10.3 0.111（＞0.05）心率（次/min）97.4±8.3 88.3±6.8 0.043（＜0.05）

4 討論

本研究結(jié)果顯示，與進(jìn)院處理前比較，67例急性左心衰患者通過常規(guī)治療結(jié)合精心護(hù)理，病情得到明顯好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓和心率明顯下降。急性左心衰具有病情變化快、預(yù)見性差、死亡率高的特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或呈報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件，避免帶來(lái)嚴(yán)重的安全隱患而影響正常的護(hù)理工作，尤其是在醫(yī)療安全被廣泛關(guān)注的今天，為患者提供更加安全有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[7]。

4.1 搶救護(hù)理是關(guān)鍵，基礎(chǔ)護(hù)理是根本 急性左心衰患者起病急、發(fā)展快、短期內(nèi)可反復(fù)發(fā)作，護(hù)理人員需掌握該種發(fā)病的癥狀、體征，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性左心衰的早期征象，在搶救過程中默契配合醫(yī)生的工作，抓住最佳的搶救時(shí)機(jī)，是搶救成功的關(guān)鍵。基礎(chǔ)護(hù)理是根本，完善的基礎(chǔ)護(hù)理可使患者處于接受治療的最佳身心狀態(tài)。基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不僅與治療效果密切相關(guān)，其中還蘊(yùn)含著護(hù)士職業(yè)道德[8]。

4.2 心理護(hù)理很重要 心理控制和調(diào)節(jié)能力直接影響人們生活質(zhì)量的高低[9]，急性左心衰患者發(fā)病突然，病情急、重，臨床表現(xiàn)為突然氣喘、被迫坐起、大汗淋漓、唇周發(fā)紺、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺，且該病醫(yī)療費(fèi)用高，患者及家屬心理上承受巨大的壓力，抑郁、焦慮、心理疾病和心理癥狀、配偶健康狀況、喪偶等均影響患者的心理健康[10-11]。我們與67例患者溝通交流，掌握患者的心理狀態(tài)，并適當(dāng)放寬家屬探視時(shí)間，以減輕患者的孤獨(dú)感，爭(zhēng)取多方面的社會(huì)支持，為患者的盡早康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

4.3 生活上的關(guān)懷必不可少 通過對(duì)本組67例患者實(shí)施人性化護(hù)理，使患者具有安全感和信任感，保持良好情緒積極配合治療與護(hù)理，患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意率有了顯著性提高。我們的護(hù)理工作以患者為主導(dǎo)，以滿足患者的基本需求與愿望為根本，從小事做起，注意把握時(shí)機(jī)，通過創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，提高患者對(duì)醫(yī)院的信任和滿意率。

4.4 其他方面 備好各種急救器材及藥品，如心電圖機(jī)、除顫起博器、氧氣、吸痰器、強(qiáng)心劑及升壓藥等。密切觀察67例患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化等，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。出院后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，告訴患者改變不良生活方式，是預(yù)防心血管疾病的最有效方法[12]。幫助患者了解疾病發(fā)作的誘因，使其認(rèn)識(shí)到治療護(hù)理的長(zhǎng)期性，提高患者對(duì)疾病的警惕性。這些都大大降低了患者復(fù)發(fā)的可能性。

綜上所述，對(duì)急性左心衰患者的臨床護(hù)理，應(yīng)根據(jù)不同生理、心理特點(diǎn)有針對(duì)性地進(jìn)行搶救、心理及人性化護(hù)理。這些都有效的提高了患者對(duì)醫(yī)院、護(hù)士的滿意度，有助于患者早日康復(fù)。

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