D型人格與經皮冠狀動脈介入治療術后并發癥1)

鄧 靜

隨著現代醫療技術的日益發展,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已廣泛應用于臨床,它是將治療器械沿各種途徑送入心臟和血管內,通過導管術解除冠狀動脈狹窄、改善其對心肌血液供應的一種非外科手術方法,能迅速可靠地緩解癥狀,是心內科治療冠心病的主要方法。這項介入治療適用于心絞痛病人有局限性和不完全性的冠狀動脈狹窄(狹窄程度大于50%)、冠狀動脈旁路移植術后血管狹窄和急性心肌梗死等病癥。但據長期隨訪顯示,術后再狹窄率達40%左右,其他的并發癥還包括冠狀動脈栓塞、血管內膜破裂、復發心肌梗死及嚴重心律失常等。這些癥狀的出現除了與術后抗凝、調節血脂、抗心肌缺血藥物應用有關外,而且近年的研究表明,病人的人格特征及其行為方式也是造成術后不良結局的危險因素。現今,國際心身醫學領域又提出了D型人格可能是心血管疾病另一患病人格的說法。

1 D型人格概述

1.1 D型人格的提出與定義 D型人格的構建起源于1995年對比利時冠心病病人人格特征的調查研究[1],1996年荷蘭學者Denollet經過理論與實踐的總結提出了“D型人格”(type D personality)的概念。D型人格構建出了一種更具整合力的人格結構,突破現有的人格模式更深層面地研究了性格和心血管疾病的關系;采用D型人格評定方式,在臨床心血管疾病病人中鑒別出受心理危險因素影響可能引起情緒應激反應和復發心臟急癥的高危人群,從而制定有針對性的治療和心理干預措施,降低心血管疾病的復發率和死亡率。

Deno llet指出,D型人格是一種憂郁性人格,包括消極情感和社會性壓抑兩大人格亞類,消極情感表現在隨時間和環境變化中體現的較穩定的消極的情緒傾向,而社會性壓抑表現在人際交往中易克制負性情緒和行為方式的表達,其中社會性壓抑更易導致冠心病[2]。他的研究成果闡明D型人格對PCI術后并發癥的產生也有極大的作用[3]。

1.2 D型人格的情緒特征 D型人格的病人總是存在著煩躁沮喪、焦慮、擔心、緊張、易怒,認為生活前景黯淡,同時他們不愿和別人交談自己的內心情感,害怕被別人拒絕或排斥,總是與其他人有很少的聯系,當與陌生人交往時總會感到不安。有關研究顯示,冠心病病人中具有D型人格的占21%～30%[4],PCI術后出現心肌梗死者15%～20%存在著壓抑心理[5];同時精疲力竭感也是D型人格心臟病病人普遍存在的癥狀之一。在術后6個月的調查中,Lesperance等也認為,因為術后產生的精疲力竭感使病人存在綜合性的抑郁、敵對、焦慮和疲勞等,使術后并發癥的發生率是非D型人格病人的4倍[6]。

1.3 D型人格問卷 目前,國際上最新的 D型人格問卷是Type DScale-14(DS14),它由14個條目組成,內容簡短而精練,便于受試者耐心準確地填寫并給他們帶來很少的心理負擔。14個條目主要針對于消極情感(NA)和社會性壓抑(SI)兩部分,每部分各7個條目,釆用0級～4級評分(0分代表非常不符合,4分代表非常符合),對各部分內容分別計分,其中社會性壓抑的7個條目給予反向計分。根據Denollet[2]的臨床試驗,把10分作為臨界點,當NA和SI各部分評分在10分或10分以上時,受試者被判斷為具有D型人格。

Denollet[2]為了證明 DS14的信度、效度,還對3 768例臨床心臟病人和普通人群做了重復問卷調查,調查結果證明,DS14各條目的相關性在0.5～0.9,并且DS14的得分并不依賴于情緒健康狀態的變化,隨時間的變化表現出穩定性。對心臟病病人的調查結果發現,SI、NA分別與外向性和神經過敏的相關系數為r=-0.65、r=0.68,而在普通人群中的結果也基本一致(r=-0.59、r=0.68),由此說明,SI與 NA代表著主要的人格特征,證實了DS14結構的有效性,它是評定D型人格可靠準確的測量工具。

1.4 D型人格對病人PCI術后生活質量的影響 由于它穩定的兩大人格亞類的影響,給病人術后生活質量造成了損害。病人可能出現精神緊張、睡眠障礙、進食困難、運動和感覺功能異常的表現。社會性壓抑心理讓病人缺乏交流,從而滿足感、幸福感等正性情感減少。Pedersen[7]對358例PCI病人歷經兩年的隨訪觀察發現,術后1年內有8%的人出現嚴重抑郁癥,且其中34%的病人存在D型人格;兩年期間,D型人格的病人遭受心肌梗死和死亡的危險性是非D型人格的2倍[5]。Deno llet[8]對引發PCI術后并發癥的多因素分析中也闡明這類人格是術后不良結局的獨立預測因子,嚴重影響了術后效果。

2 D型人格增加PCI術后并發癥的可能機制

英國的Ruzzeh[9]研究指出,在冠狀動脈旁路移植術中期D型人格的病人出現較差的健康狀況的幾率是非D型人格的2倍;出現心理問題影響生存質量的幾率是非D型人格的5倍;由此能表明,這種人格因素的作用對介入術后病人的康復產生不良影響。

D型人格與心血管系統的作用機制表現為免疫系統的功能紊亂和生理學上的高反應性。如PCI術前情緒障礙沒得到有效的控制,D型人格因素的長時間作用下可使術后病人的左心室射血分數減少、冠狀動脈管壁增厚、血流動力學改變以及導致心絞痛的生化因子增多;并且D型人格可以獨立預測出血液循環中的致炎因子、腫瘤壞死因子及其受體的增多,而這些物質又是導致慢性心力衰竭的可靠指標[10];D型人格中的壓抑心理又可使交感腎上腺系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活,產生強烈的皮質激素反應,抑制交感神經興奮,使增多的皮質醇釋放因子大量集中于抑郁病人的腦脊液中;這類心理特征長久存在又能導致血小板功能明顯損害,使血小板的反應性增強,釋放出的血小板因子4和球蛋白可造成血栓形成;同時D型人格病人也會出現心率變異性降低及迷走神經控制功能損害,都可導致術后心律失常[11]。在D型人格兩類性格特點的聯合作用下使病人生存質量下降,增加了術后冠狀動脈栓塞與再狹窄的發生率,是非D型人格病人的4倍[5],甚至經過適當的臨床治療和心理干預后,效果仍不佳,加重了病人醫療開支。

3 PCI圍術期D型人格病人的心理干預

3.1 D型人格病人的心理需求 這類人格特征的病人有著對疾病的過度敏感、焦慮和沮喪情緒,他們往往傾向于壓抑自己的感情流露;同時內心又極度渴望醫護人員的關心和照顧,希望被重視,但更多的是尋求能理解和贊同他們疾苦的人,得到來自社會和家庭的支持,找到一條情感宣泄的途徑;由于對PCI的優點、意義及術后價值不了解,病人常常缺乏安全感,渴望被更多的告知,醫護人員應注意他們對疾病的感受,盡量滿足病人的需求。

3.2 PCI術前心理干預 在術前心理護理中首先與病人進行言語交流,獲得病人情緒狀態的第一手資料,讓他們明白PCI是一種創傷小、療效好、恢復快的介入療法,術前情緒的穩定對提高術后的療效有至關重要的作用;讓病人熟悉圍術期的護理要點和注意事項、學會面對應激時的心理調節方法[12,13];耐心傾聽病人的主訴,回答他們對介入治療的各種疑問,幫助他們對病人角色的轉化;請同類術后康復較好的病人進行現身說法,增強病人的安全感和配合度;在術前宣教的同時要注重對D型人格社會性壓抑嚴重的病人給予心理疏導,允許家人陪伴,分散其對疾病的過分關注,淡化消極心理[14]。

3.3 PCI術后心理干預 大多數病人是在術后情緒評估中才發現存在明顯的D型人格特征,這可能與術后創傷引起的疼痛及精力的消耗有關,術后在常規的護理下還要注重情緒波動對疾病產生的負性效應。盡管國際研究中還沒制定出針對D型人格的心理干預方法,但Pedersen研究發現,認知行為療法和一些A型人格的干預措施對改善D型病人行為及防止術后心臟病復發有較好療效[15]。先幫助術后病人熟悉CCU病房的環境及監護設備,講解術后臥床24 h、患肢制動6 h～8 h的必要性[16];糾正病人的錯誤觀念、肯定手術療效、樹立康復的信心;指導他們用深呼吸配合語言及視覺想象來誘導心理放松;術后增加巡房次數密切關注病人的心理狀態;對焦慮、抑郁程度嚴重的病人可予以一次家庭成員陪伴;定期組織心臟介入治療的知識講座,開展護患問答活動等;這些心理干預措施對減少術后并發癥都是有臨床價值的。

3.4 健康教育 由于D型人格表現出跨時間、跨情境的穩定性,所以盡管在住院期間情緒狀態有所控制,但如果心理應對方式一旦失衡,就可能出現消極情感和社交性壓抑的傾向。因此,醫護人員在病人出院前應讓他們學會如轉移、宣泄、放松等心理調節的方法,了解出院后應遵守的健康生活習慣,認識定期復診的重要性,鼓勵參加有益的社交活動。同時,幫助病人角色的轉換能糾正他們出院后過分強調自己病人身份的認知行為,醫護人員應告知病人現已康復可逐步投入日常活動。除此之外,Denollte[2]還指出,家庭支持也是減少并發癥的重要因素,它作為應激與疾病之間的一個緩沖系統,可防止社會性壓抑心理的危害;K rumho lz醫生也觀察到未婚并對生活缺乏信心的冠心病病人5年內的死亡率比已婚有自信的病人高3倍[6]。要鼓勵家屬、朋友多向病人提供情感和經濟支助,幫助其優化社會支持系統,有利于增強機體免疫力,是預防術后并發心臟急癥的重要方法之一。

4 小結

近年來,PCI日趨成熟并已廣泛應用于臨床,正逐步被醫護人員和病人認可,術后療效更是成為他們關注的焦點。在新的醫學模式下PCI除了要解決病人的臨床癥狀外而且還需滿足他們對術后生活質量的需求,這就促使醫護人員應對術后可能的并發癥進行多因素全方位的分析;D型人格的提出便成為一個新的著眼點,它能較準確地識別出冠心病人群中易引起情緒障礙和復發心血管疾病的對象,從而給予有針對性的醫療控制,可明顯降低術后悲觀沮喪、應激障礙、冠狀動脈狹窄、心律失常的發生,使PCI治療獲得最佳的效果。D型人格學說的引入無疑會給疾病的預防和治療帶來一種嶄新的思路,推動心身醫學研究的發展。

[1] Pedersen SS,Lem os PA,Vanvooren PR,et a l.The impact of depression and typeD personality on cardiac prognosis following percu taneous coronary in terven tion:Type D personality ismore than just depression[J].Eu ropean Society of Cardiology,2004,11(3):255-256.

[2] Denollet J.Standard assessm ent of negativeaffectivity,social inhibitity,and type D personality[J].American Psychosomatic Society,2005,67(1):89-97.

[3] Denollet J,Pedersen SS.Increased risk of mortality of myocardial infection post-percu taneous coronary intervention in typeD patien t treated with sirolimous-elu ting stents[J].Nethetland Medical Psychology,2005,21(3):103-105.

[4] Pedersen SS,Denollet J.Type D personality,cardiac even ts,and impaired quality of life:A review[J].Eu ropean Society of Cardiology,2003,10(4):241-248.

[5] Pedersen SS.Type D personality and diabetes predict the onset of depressive sym ptom s in patientsafter percu taneous co ronary intervention[J].American Hear t Journal,2006,151(2):367.

[6] A ppels Ad,Frasure-Sm ith L.Depress and cardiac disease[J].Current Opinion in Psychiatry,2002,15(1):59-62.

[7] Pedersen SS.Type D personality isassociated with increased anxiety and depressive symp tomsin patien tswith an implan table cardioverter defibrillator and their partners[J].American Psy chosomatic Society,2004,66(5):714-719.

[8] Denollet J.Type-D personality and self-reported distress in patients with co ronary heart disease(CHD)[J].Am erican Psy chosomatic Society Volme,1998,60(1):105-106.

[9] A l-Ruzzeh A thanasiou.Predictors of poor m id-term health related quality of lifeafter p rim ary isolated coronary artery bypassgrafting surgery[J].British Cardiac Society Volume,2005,91(12):1557-1562.

[10] Rozanski A lan,Blumenthal James.Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy[J].American Psychosomatic Society Volme,1999,99(16):2192-2217.

[11] Roland von Kand.Psychological stressand cardiovascular diseases[J].Postgraduate M edical Jou rnal,2005,81(957):429-435.

[12] 溫澄非,張尉華.介入治療病人的術前心理干預[J].心理健康教育,2002,18(1):31-32.

[13] 謝輝,曾旭芳.高齡冠心病病人行經皮冠狀動脈介入治療的術后監護護理[J].全科護理,2010,8(5A):1145-1146.

[14] 朱鋒.冠心病介入治療患者的心理護理[J]中國臨床醫藥與護理[J].心理護理,2005,12(12):76-77.

[15] 于肖楠,張建新.D型人格:心血管疾病的重要心理危險因素[J].心理科學進展,2005,13(1):72-77.

[16] 張慶云,婁長麗.心臟介入治療患者圍手術期心理特點及護理[J].宜春學院學報,2004,26(2):92-93.