急救護理流程在顱腦外傷合并失血性休克中的應用

高秀梅 胡煥琴

流程管理(process management，PM)是一種以規范化的構造端到端的卓越業務流程為中心，以持續的提高組織業務績效為目的的系統化方法［1］，這一理論同樣適用于急診護理。急性顱腦外傷是是急診創傷中的一個常見疾病，50%以上伴有并發癥，最嚴重的是創傷性失血性休克，傷情重，變化快，如得不到及時有效的治療有很高的死亡率［2］，在急診工作中如何做好急救護理相當重要。我科2006年9月～2010年9月共救治顱腦外傷合并失血性休克患者42例，筆者在臨床急診護理工作中通過規范化的急救護理流程，采取積極的抗休克治療，同時及早處理合并傷，對提高搶救成功率起到重要作用，取得良好效果，現將應用體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男33例，女9例。年齡8～66歲。致傷原因:車禍傷31例，墜落傷8例，擠壓傷1例，砸傷2例。合并傷類型:合并骨盆骨折10例，股骨干骨折11例，閉合性腹部損傷(肝破裂2例，脾破裂2例，腎挫傷2例)6例，合并肋骨骨折伴有不同程度血氣胸15例。所有患者就診時均已發生休克。

2 急救護理流程的應用

2.1 快速病情評估流程 患者入急診搶救室后立即實施觀察，護士接診后30 s內，通過“邊看、邊問、邊查”進行初評，明確護理重點。主要包括［3］:(1)呼吸道是否暢通。(2)呼吸頻率和特點。(3)脈率、心率、血壓、末梢循環、口唇顏面顏色。(4)神經系統癥狀。(5)瞳孔。護士需運用統籌法在短時間內計劃完成大量搶救準備工作，分清急緩，做到短時間判斷、正確評估、果斷處理，贏得搶救時機［4］。顱腦損傷合并失血性休克患者50%以上神志不清、煩躁不安，入科后及時給予清除呼吸道分泌物，可采用10°～15°的頭高位或側臥位，頭偏向一側。舌根后墜明顯患者可放置拉舌鉗或口咽通氣管使呼吸道保持通暢，松解領口，徹底清除口腔、呼吸道分泌物、血液及異物，同時給高流量氧，給氧速度以6～8 L/min為宜，以迅速提高動脈血氧含量，改善機體缺氧狀態，提高搶救成功率。GCS評分較低同時合并前、中顱底骨折患者及時行氣管插管，確保第一時間通暢呼吸道，給予氧氣吸入。

2.2 恢復有效循環流程 及時有效的靜脈通路是搶救失血性休克成功的關鍵。患者入院后，快速建立2條以上的靜脈通路尤為重要，以迅速擴充血容量。穿刺困難者應即刻行頸內靜脈或股靜脈穿刺置管擴容，確保液體快速進入。擴容應做到早、快、足，遵醫囑有計劃按時補充晶體、膠體溶液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。失血性休克時，首先用平衡鹽，待出血控制后再根據情況使用脫水劑。失血性休克患者早期輸液速度可為2 000～3 000 ml/h，以維持有效循環，在輸液過程中嚴密觀察血壓變化，最好在中心靜脈壓監測下進行，每小時測量1次，根據中心靜脈壓的值調整輸液速度，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發生。腦耗氧量占全身耗氧量的20%，顱腦外傷合并失血性休克患者極易發生腦腫脹，主要為腦缺血缺氧所致［5］。當失血不嚴重而顱腦損傷較明顯時，抗休克應盡量使用膠體液，這樣既可補充血容量，又不致加重腦水腫，同時可酌情使用脫水劑［6］。故應在開通靜脈輸液通道的同時采血，監測紅細胞比容、血紅蛋白含量，及時配血、備血。保持有效的紅細胞比容、血紅蛋白含量，預防腦缺血、缺氧，是防止腦腫脹發生的重要因素之一。

2.3 病情動態觀察流程 該類病例病情危重，變化快，多伴有生命危險。在急救治療的同時，要密切動態觀察病情變化，包括以下幾個方面。

2.3.1 神志改變 顱腦外傷合并休克患者神志意識的變化觀察尤為重要。休克早期患者處于興奮狀態，表現為煩躁不安，如表情淡漠，出現昏迷狀態，應及時觀察并向醫師匯報，明確是否為顱內病變的加重。

2.3.2 瞳孔改變 瞳孔觀察在神經外科有著特殊的定位意義［7］，如出現雙側瞳孔散大、對光反射消失，常為嚴重腦損傷的征兆，護士須做好急救準備。出現雙側瞳孔不等則提示顱內血腫或腦挫裂傷嚴重水腫的發生，瞳孔由小變大往往提示患者病情加重，要積極進行相應處理，做好搶救準備。如合并眼外傷、眼瞼腫脹，檢查困難時不能疏忽大意。

2.3.3 密切監測生命體征的變化 使用多功能監護儀持續心電監護，動態觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，每隔15min測血壓、心率、呼吸1次并記錄。顱腦損傷患者因顱內壓增高可出現代償反應，可表現血壓升高、心率減慢等。合并休克時血壓下降，脈壓減小，心率加快。顱腦外傷合并休克時應積極抗休克，當血壓回升、心率減慢后及時協助做頭顱CT明確顱內情況，因為顱內壓升高，而血壓不夠高時可因腦灌注壓不足，加重腦缺血缺氧，繼而腦腫脹加重。如發現血壓再次下降，提示患者有合并傷繼續出血征象，應及時報告醫師，采取進一步處理。

2.3.4 留置尿管及時監測尿量 早期進行導尿并留置，注意觀察尿量、尿色和尿的性質。尿量變化是早期診斷休克的主要指標。如尿量每小時少于30 ml，說明腎臟血液灌流量不足，應加快輸液速度;如尿量每小時大于30 ml，說明休克以得以緩解。休克繼續進展，可引起急性腎功能衰竭，故在抗休克過程中應每小時記錄尿量，注意有無急性腎功能衰竭［8］。

2.3.5 觀察皮膚色澤和肢端溫度 在急救患者的同時，應注意給患者保暖，觀察皮膚色澤和肢端溫度;患者肢端皮膚蒼白，毛細血管反應差，說明已處于休克狀態。如轉為發紺，則病情轉為重度休克。

2.4 術前準備流程 顱腦外傷合并失血性休克患者入科后，經積極搶救治療護理而休克無好轉者，應盡快分析、明確原因。若腹部變得隆起，診斷性腹腔穿刺結果陽性或腹膜后血腫迅速擴大時，應及早剖腹探查手術止血。腦外傷繼發腦疝患者在積極抗休克同時需急診手術;胸腔閉式引流量不斷增多達到手術探查指證時應及時開胸探查。另外，對合并開放性骨折膀胱破裂、尿道損傷、會陰撕裂、肛門毀損患者均應積極爭取時間盡早手術。護士根據病情及所有病例資料預見性地做好各種輔助檢查結果，做好術前準備工作，以最快的速度安全護送患者至手術室。

2.5 實施心理護理流程 顱腦外傷的患者大多數意識不清，我們首先利用各種機會與患者家屬交流，建立朋友似的護患關系，以穩定患者家屬急劇波動的情緒配合好治療護理，然后通過心理護理，用自信的語言向患者傳授有效控制病情的信息，以消除其緊張、恐懼心理，增加安全感，樹立戰勝疾病的信心。

3 結果

經積極抗休克治療，通過急救護理流程模式的應用，成功搶救35例，植物生存4例，死亡3例。

4 討論

急救護理流程符合“以人為本，患者至上”的服務理念，減少了以往嘈亂、繁忙的搶救場面，同時，護理工作從簡單的搶救轉變為對患者的全方位、全過程無縫隙服務，提高了服務意識和護理質量。作為一個急診科護理工作者，應具備嫻熟的應急搶救能力，敏捷的疾病觀察力，熟練的護理技能和高度的責任心。顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者實施急救護理應強調高效護理。(1)反應要快。對醫師做出的診斷及治療措施要迅速反應，接診患者后迅速觀察患者情況，通暢呼吸道、吸氧、接心電監護、建立靜脈通道、病情出現變化時現場緊急救護及匯報醫師均要體現“速度”。(2)動作要準。每做一項操作要準確到位，如靜脈穿刺、清理呼吸道等。這要求平時要有熟練而扎實的基本功。護理人員應不斷學習，提高?？浦R，并加強基本訓練，在搶救過程中以全面細致的觀察，靈敏的思維，正確的判斷，穩定、正確、快速、精湛的技術操作，才能為患者贏得搶救時間而挽回生命。(3)搶救過程有條不紊。建議對顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者搶救過程中由2名或2名以上護理人員參加，分工協作可節約時間，達到搶救方案實施的快速、有效。技術互補可使每一項操作準確實施，確保搶救的成功率。

［1］張衛青，那建華，王福利.建立急救護理流程的實踐與思考［J］.護士進修雜志，2010，25(17):1558－1559.

［2］林瑜娜.創傷性失血性休克的護理［J］.按摩與康復醫學(上旬刊)，2010，1(6):44.

［3］羅志萍.創傷性休克早期急救護理［J］.中華現代護理學雜志，2005，2(3):270.

［4］吳在德，吳攀僅主編.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:52－53.

［5］雷小玲，周風霞.1例腦外傷合并頸椎骨折患者的護理［J］.當代護士，2009，12:112－113.

［6］李葉紅，譚秀蓮，陸佩霞，等.多發傷顱腦外傷86例急診護理分析［J］.嶺南急診醫學雜志，2006，11(6):475.

［7］陳秀君.老年重型顱腦損傷35例臨床觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(4):57.

［8］蘇潔靜.重型顱腦外傷伴失血性休克患者的急救護理［J］.江西醫藥，2007，20(1):93－94.