淺談ICU發生呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理干預

李愛梅

隨著醫療技術水平和急救技術的發展，機械通氣技術越來越廣泛地被應用于危重病人的搶救和術后病人的呼吸支持中。呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣治療過程中常見的并發癥。VAP［1］是指無肺部感染的病人在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后所并發的肺部感染。VAP的發生使得病人住院時間延長，經濟負擔加重，病死率增高。據國外文獻報道［2］，其發生率為15%，死亡率38%;國內報道發生率高達43.1%，死亡率為50%～69%。如何降低VAP的發生率和死亡率是廣大醫護人員非常關注的問題。本文對VAP的高危因素及護理措施綜述如下。

1 ICU發生VAP的高危因素

1.1 與病人有關的因素

1.1.1 病人免疫力低下 病人病情危重、體質較弱、營養不良、年老等易感因素導致病人的防御機制與抵抗力明顯下降，增加肺部感染幾率，再加上其他原有基礎疾病如糖尿病、冠心病等，機體的免疫力下降，更增加了發生VAP的幾率。

1.1.2 口咽部定植菌的影響 正常人口咽部有一定數量細菌定植，有一部分是條件致病菌，人體免疫力正常時并不對人體構成威脅［3］，機械通氣時人工氣道的建立，氣管插管或氣管切開跨越了咽喉部這一重要屏障，破壞了人體呼吸道正常的生理和自然防御功能，口咽部的致病菌隨氣管插管進入聲門下，在氣管插管周圍淤積，當氣囊壓力過低時進入呼吸道，增加下呼吸道感染機會，增加VAP的發生。萬獻堯［4］研究表明，有口咽部定植菌的病人，應用機械通氣后發生VAP的幾率高于口咽部無定植菌者。

1.1.3 誤吸 胃食管反流被認為是引起VAP的重要內源性因素。李華茵等［5］通過運用脈沖電場凝膠電泳方法驗證了胃腔定植細菌逆向定植于口咽部，再經上呼吸道吸入肺部導致感染的逆向感染機制的存在，指出胃—食管的反流可能是造成逆向感染的主要因素。張慶玲等［6］發現胃內定植菌與VAP致病菌有關的占45.8%。

1.1.4 藥物治療 (1)抗生素的應用是引起口咽部菌群失調及病原菌在口咽部定植增加的主要原因［7］。病人廣泛使用抗生素后，細菌的耐藥性不斷增強，耐藥的菌株在病人呼吸道、胃腸道定植后通過各種插管、胃－食管反流逆向感染等途徑進入下呼吸道，引起感染。李俊等［8］指出，將預防性應用抗生素治療列為可能引起呼吸機相關性肺炎的危險因素之一。(2)免疫抑制治療或長期類固醇激素的應用使機體免疫防御功能嚴重受損。(3)防治應激性潰瘍藥物的應用，如使用H2受體拮抗劑或抗酸劑后胃液的pH值≥4，病原菌在胃內大量繁殖。當胃內容物反流，即便是微小的誤吸進入下呼吸道都可引起感染。

1.2 與機械通氣有關的高危因素

1.2.1 人工氣道的建立 氣管插管或氣管切開直接破壞了呼吸道的生理功能和防御功能，病原菌可隨氣管插管或氣管切開進入下呼吸道，引起感染。

1.2.2 濕化器的影響 由于人工氣道的建立使病人吸入的空氣未經過鼻腔的加溫、濕化，因此呼吸機回路上都配有濕化器［9］。機械通氣病人吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機械通氣管路和環境的溫差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到細菌的污染，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌等，這些細菌在潮濕的環境下更易生長。任玲等［10］研究發現，呼吸機濕化器、冷凝器、螺紋管微生物污染組的VAP發生率明顯高于未污染組。

1.2.3 呼吸機管路的污染 呼吸機的環路將機械通氣病人下呼吸道與外界空氣相連，相對密閉性和潮濕的環境易導致細菌定植，定植的細菌易借助呼吸氣流、管道的碰撞等直接進入下呼吸道，導致呼吸機相關性肺炎的發生。

1.2.4 機械通氣的天數 吳乃君等［11］研究表明，發生VAP的幾率與機械通氣的天數成正比。劉緒歌［12］研究表明，機械通氣導致VAP的平均時間為(6.8±3.5)d，從機械通氣的2～10 d，每增加1 d其發生VAP的發生率增加(4.3±2.3)%。

1.3 其他因素 (1)血行感染。血行感染可以引起菌血癥或敗血癥，細菌可通過血行傳播而引起VAP。(2)ICU的環境。ICU危重病人多，人員走動多，病人排泄的二氧化碳、汗水、分泌物及排泄物都帶有大量的細菌，易造成空氣污染，增加肺部感染的幾率。加之，應用機械通氣的病人免疫功能低下，則更易發生VAP。(3)醫務人員的手。任何一種醫療護理方案的實施都是由醫務人員的手具體完成的，醫務人員的手會被致病菌污染或一過性致病菌寄殖，如消毒不嚴格，在進行各項醫療護理操作時就增加了病人交叉感染的機會。

2 預防VAP的一般護理措施

2.1 ICU的環境 ICU應保持室內空氣潔凈，定時通風，室溫20～22℃，濕度50% ～60%。病室應采用循環風空氣消毒器消毒，3次/d，30 min/次;嚴格探視陪客制度，減少不必要的人員走動;進入ICU必須戴口罩、帽子，穿隔離衣;每天用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭床單元、地面、墻壁、治療室等;及時處置病室內的醫療廢物，嚴格落實醫院的消毒隔離制度。

2.2 洗手 醫務人員在進行各種操作時都會接觸到病人，所以應當強化醫務人員在各項操作前后的認真洗手觀念。在一些有創的操作中，除前后洗手外，操作過程中也應用一些消毒液消毒手，降低細菌通過醫務人員手部發生交叉感染的幾率。調查發現［13］，不少醫務人員的手常有革蘭氏陰性菌和金黃色葡萄球菌定植，醫務人員在護理重癥感染的病人后手上所帶的病原菌量可達4～100 cfu/cm2。若未洗手而去接觸其他病人，極有可能導致病原菌在病人之間傳播定植，并可通過吸痰或其他操作使病原菌進入下呼吸道引起VAP。洗手是預防醫院感染最簡單有效的方法。

2.3 口腔護理 口咽部定植菌誤吸是機械通氣并發VAP的重要機制與途徑。李君歆等［14］認為有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率減少細菌數量來維持口腔的防御體系。因此，ICU的護士應重視口腔護理的作用與質量，它不僅可以改變病人的生理舒適和維持口腔健康，還可以減少VAP的發生和促進疾病轉歸。氣管插管或氣管切開的病人每天應進行口腔護理3～5次，護理人員在每次口腔護理前后均應記錄氣管插管距門齒的距離(22～24 cm)，防止插管移位導致氣道損傷和感染［15］。口腔護理前應吸凈口鼻腔及氣道內的分泌物，防止進入下呼吸道，引起肺部感染。口腔護理液應根據口腔pH值選擇，pH值高時應選用2%～3%的硼酸，pH值低時選用2%的碳酸氫鈉，pH值中性時選用1% ～3%的過氧化氫。有研究表明［16］，用洗必泰作為病人口腔護理的消毒液防治VAP是非常有效的。

2.4 體位 郎雁嫻等［17］研究表明，平臥位是引起誤吸最危險的因素，平臥位VAP的發生率為47.94%，而半臥位VAP的發生率為14.77%，差異有顯著意義。因此，對無臥位禁忌證(顱內壓低、血流動力血不穩定、頸椎或骨盆骨折等)的機械通氣病人應盡量采取半臥位，半臥位的要求是30°～45°，以減少胃內容物的反流及誤吸，減少VAP的發生。

3 與人工氣道有關的護理措施

3.1 氣囊的壓力 臨床上用的氣囊幾乎都是高容量低壓氣囊，此氣囊可減少氣囊放氣次數，降低因頻繁多次放氣引發VAP發生的可能。理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，提倡最小封閉壓。臨床主要通過Portex套囊壓力測定儀測定氣囊壓力。一般認為氣囊壓力應保持在20～25 mmHg，以防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道，壓力大于25～35 mmHg，會壓迫氣道黏膜，引起氣道缺血、壞死。

3.2 氣道的濕化 人工氣道的建立，機械通氣量的增加，氣道自身濕化作用明顯降低，甚至消失，所以臨床的護理工作中，氣道的濕化十分重要。應根據痰液黏稠度調整濕化液量，每日濕化液量不應少于250 ml。吸痰后有少量痰液在玻璃管內壁上滯留，易被水沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。

(1)濕化液的選擇。研究表明［18］，無菌蒸餾水、0.45%的鹽水和1.25%小蘇打溶液濕化效果明顯優于生理鹽水，因為生理鹽水進入氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，而0.45%的鹽水吸入后對氣道無刺激作用。(2)濕化的溫度。李文濤等［19］研究表明，低于機體2℃是呼吸機濕化的最佳溫度。溫度過高則蒸汽壓增高，肺泡氧分壓降低，不利于氣體擴散，甚至還可出現體溫升高、出汗等表現;相反，溫度過低，則失去溫濕化作用。(3)濕化的方法。對于氣管插管和氣管切開的病人，有些醫院采用注射器連接一延長管沿氣管插管或氣管切開管壁下至一段深度，用微泵連續注入，根據病人氣道內分泌物黏稠度和量調節泵入速度，一般5～10 ml/h。還可以借助呼吸機上的濕化器持續濕化或間斷向氣道內注入少量濕化液的方法濕化氣道。

3.3 吸痰 正確有效的吸痰，清除病人的分泌物是預防VAP的重要措施之一。(1)適時吸痰。適時吸痰即當病人咳嗽有痰鳴音，呼吸困難，聽診有啰音，血氧飽和度突然下降時即予以吸痰。張蘭芳等［20］研究表明，適時吸痰較按時吸痰，能降低吸痰次數，降低對氣管黏膜的機械性刺激，減少VAP的發生。(2)聲門下吸引。采用帶聲門下吸引的氣管插管，通過開口于插管氣囊上方的引流管可以進行分泌物引流或沖洗。氣管插管的氣囊壓力保持20 mmHg以上，每2 h檢查氣囊壓力。聲門下吸引的分泌物收集到痰液收集瓶。持續聲門下吸引壓力為20 mmHg，每2 h檢查聲門下吸引管是否通暢。王婷等［21］指出，使用帶聲門下吸引裝置的氣管套管，持續或頻繁間歇地抽吸位于氣囊上方、聲門下區域的氣道滯留物，可以預防早期和遲發的VAP。(3)密閉式吸痰。密閉式氣管內吸痰的應用能有效地避免交叉感染，預防吸痰引起的低氧血癥，而且過程方便簡捷，設備簡化，使護士易于操作，減少吸痰時間，提高護理工作的安全性和監護質量。密閉式吸痰使病人的氣道與外界相對隔離，也預防環境與病人及醫務人員被感染，但對VAP的發生并無影響。

4 與呼吸機有關的護理措施

呼吸機的環路是細菌寄居的重要部位，要定期對呼吸機的細菌過濾網、過濾膜、管道及鼻面罩進行消毒。章渭方等［22］研究表明，呼吸機管道的更換周期7 d較為合理，能有效預防VAP發生，降低醫療費用，同時又能使機械通氣病人死亡率降低。冷凝水是高污染物，積水杯應置于最低位，定時傾倒，避免倒流，冷凝水可倒入500 mg/L的含氯消毒劑中。濕化器專人專用，蒸餾水每天更換，終末徹底消毒滅菌，定期對管道進行監測。

綜上所述，VAP是接受機械通氣病人較常見的院內感染，通過研究發生VAP的高危因素，制定與執行規范合理的預防措施，對降低VAP的發生有重大意義，而且費用成本低，易實施，值得我們高度重視。

［1］ 許啟霞，童朝輝，王 辰.呼吸機相關性肺炎的診斷進展［J］.國外醫學呼吸系統分冊，2005，25(12):932－935.

［2］ 周 勤，田 君，鄭凱中.ICU呼吸機相關性肺炎的預防護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(1):31 －33.

［3］ 蔡 芬.不同體位對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.齊魯護理雜志，2006，12(4):606.

［4］ 萬獻堯.呼吸機相關性肺炎診治進展［J］.醫師進修雜志，2003，10(26):3－5.

［5］ 李華茵，何禮賢，胡必杰，等.呼吸機相關肺炎內源性感染途徑的分子流行病學研究［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(2):121－125.

［6］ 張慶玲，劉明華，王仙園，等.呼吸機相關性肺炎的預防和治療［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(8):958 －960.

［7］ 李 蓮，吳軍勇，喬有萍.呼吸機相關性肺炎的預防及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(5):21.

［8］ 李 俊，傅麗娟.呼吸機相關性肺炎的預防和護理進展［J］.解放軍護理雜志，2008，25(12B):36 －38.

［9］ 楊 輝.新生兒呼吸機相關性肺炎臨床分析及護理對策［J］.齊魯護理雜志，2010，16(27):62.

［10］ 任 玲，周 宏，康海全，等.呼吸機相關肺炎發病率及相關危險因素的目標性監測研究［J］.實用全科醫學，2006，4(4):399－400.

［11］ 吳乃君，常婭潔，高 嵐，等.呼吸機相關性肺炎高危因素的臨床探討［J］.護理學雜志，2000，15(11):643 －645.

［12］ 劉緒歌.機械通氣導致呼吸機相關性肺炎41例分析［J］.臨床心身雜志，2005，11(4):356.

［13］ 石在紅，楊秀萍.呼吸機相關性肺炎的護理［J］.現代臨床護理，2008，7(10):33 －35.

［14］ 李君歆，李然偉，高 嵐，等.強化口腔清潔措施對呼吸機相關性肺炎的預防作用［J］.護士進修雜志，2006，21(2):166－168.

［15］ 徐紅麗.改良口腔護理方法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用［J］.齊魯護理雜志，2008，14(19):15.

［16］ 宋曉紅.循證護理在序貫機械通氣控制呼吸機相關性肺炎中的應用［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(24):3049 －3051.

［17］ 郎雁嫻，陳 琴.氣道管理的進展［J］.中華護理雜志，1997，32(12):731.

［18］ 練正鳳.呼吸機相關性肺炎非抗生素預防和護理的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2009，15(2):193 －195.

［19］ 李文濤，何曉明，孫麗娟，等.呼吸機濕化溫度設定的臨床研究［J］.實用護理雜志，2001，17(9):3 －4.

［20］ 張蘭芳，朱秀華，張 玲.適時吸痰對機械通氣相關性肺炎的影響［J］.護理學雜志，2005，20(11):12 －13.

［21］ 王 婷，宋燕波，許 勤.預防呼吸機相關性肺炎的護理進展［J］.護理研究，2008，22(11):2833 －2836.

［22］ 章渭方，陳愛君，方雪玲，等.呼吸機管道更換周期對呼吸機相關性肺炎發生的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27(2):131－132.