32例血管內(nèi)低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

劉淑玲,徐 鵬,李蘭翠,趙 岳

近年來,亞低溫已被證實可有效地治療重型顱腦損傷,改善神經(jīng)功能預(yù)后[1]。亞低溫降溫速度越快,其治療效果越好[2,3]。然而,以往臨床研究多采用體表降溫方法,其誘導(dǎo)低溫緩慢、維持溫度不穩(wěn)定等,限制了亞低溫治療技術(shù)的應(yīng)用。血管內(nèi)熱交換降溫是一種新型的降溫技術(shù),與傳統(tǒng)體表亞低溫相比,血管內(nèi)低溫可操作性和安全性均有顯著改進[4],目前已經(jīng)成為國外臨床研究的熱點和方向。天津市環(huán)湖醫(yī)院亞低溫治療中心自2007年2月—2010年4月對符合入選條件的32例急性重型顱腦損傷病人進行血管內(nèi)低溫治療與護理,取得較好療效。現(xiàn)將相關(guān)護理報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 病人為2007年2月—2010年4月天津市環(huán)湖醫(yī)院亞低溫治療中心符合以下入組條件者:①急性重型顱腦損傷病人,格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分～8分;②無重要臟器損傷或功能衰竭;③年齡18歲～60歲;④傷后12 h內(nèi)入院。并排除以下病人:①血小板(PLT)<75×109/L;②體溫過低者;③并發(fā)低血壓(收縮壓≤90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)或低血壓休克尚未糾正者;④伴有嚴(yán)重心血管功能障礙;⑤肝腎功能不全者。最后確定入組病人 32例,其中男20例,女12例,年齡 18歲～56歲,平均36.3歲。主要顱腦損傷病理類型為:彌漫性軸索損傷13例,外傷性顱內(nèi)血腫8例,廣泛腦挫裂傷11例。入院時GCS評分為5.33分±1.87分。

1.2 低溫治療方法 32例病人根據(jù)重型顱腦損傷類型直接進入亞低溫治療室或手術(shù)后再送入,同時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)。病人接受規(guī)范神經(jīng)外科治療,行床旁監(jiān)護儀(美國HP公司)連續(xù)監(jiān)測體溫(T)、心率(HR)、血壓(Bp)、呼吸(R)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、顱內(nèi)壓(ICP)。護理人員每小時對病人進行GCS評分,同時監(jiān)測寒戰(zhàn)、深靜脈血栓等低溫不良事件的發(fā)生。采用血管內(nèi)低溫技術(shù)進行亞低溫治療,治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),病人家屬簽署知情同意書。

對病人使用CoolGard 3000(美國Alsius公司)血管內(nèi)降溫系統(tǒng)行亞低溫治療,Icy導(dǎo)管8.5F(導(dǎo)管外徑為2.87 mm)×38 cm自股靜脈置入至下腔靜脈,置帶有溫度探頭的導(dǎo)尿管于病人膀胱內(nèi)測定核心溫度。該治療系統(tǒng)包括熱交換導(dǎo)管和熱交換溫度控制器,構(gòu)成了一個封閉的循環(huán)系統(tǒng),冷鹽水不會進入到病人的循環(huán)血液中。設(shè)定治療的目標(biāo)溫度為33℃～35℃,誘導(dǎo)低溫使用最大降溫速率,使之在短時間達到目標(biāo)溫度。根據(jù)病人病情及顱內(nèi)高壓持續(xù)時間,血管內(nèi)低溫治療持續(xù)時間為4 d～7 d,復(fù)溫速率限制在0.10℃/h～0.25℃/h,復(fù)溫目標(biāo)為核心溫度36.5℃±0.5℃。

1.3 觀察與護理

1.3.1 血管內(nèi)降溫儀的設(shè)置 病人核心目標(biāo)溫度設(shè)置在33℃～35℃,體核溫度控制在目標(biāo)溫度±0.2℃范圍內(nèi),降溫速度以0.5℃/h～1.0℃/h為宜。且使用血管內(nèi)降溫儀過程中,溫度探頭不能脫出。保障機器正常運轉(zhuǎn),明確目標(biāo)溫度,發(fā)現(xiàn)問題及時處理及糾正。

1.3.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化。舒張壓維持在60 mmHg以上,ICP控制在20 mmHg以下,腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)控制在60 mmHg以上。同時定時監(jiān)測電解質(zhì),防止低鉀、高鈉、高糖的發(fā)生。

1.3.3 亞低溫治療期間病人護理 ①中心靜脈置管護理:Icy導(dǎo)管置管后24 h內(nèi)換藥1次,以后隔日換藥1次,并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液,導(dǎo)管是否脫出及通暢等。②皮膚護理:為防止凍傷,對易與皮膚接觸處的冷凝管用紗布包裹,并經(jīng)常清理冷凝水及變動位置。定時翻身和活動肢體,防止壓瘡發(fā)生。③呼吸道護理:保持呼吸道通暢,床頭抬高30°,加強翻身、叩背,以防墜積性肺炎發(fā)生。痰液黏稠不易吸出時,加強氣道濕化,使氣道內(nèi)分泌物稀薄易吸出。④消化道護理:觀察病人有無消化道出血,盡早使用小腸內(nèi)營養(yǎng)劑,給予足夠的能量和營養(yǎng)素,滿足機體的需要,增加機體抵抗力,促進機體康復(fù)。⑤復(fù)溫護理:低溫治療一般為4 d～7 d,采用每2 h復(fù)溫0.5℃的復(fù)溫速率,并且先停用血管內(nèi)降溫儀,再逐漸停用抗寒戰(zhàn)藥物及保溫毯。

1.3.4 控制寒戰(zhàn)措施 遵醫(yī)囑靜脈輸注哌替啶(負(fù)荷劑量75 mg,16 mg/h～35 mg/h維持),胃管鼻飼丁螺環(huán)酮(負(fù)荷劑量30 mg,15 mg維持,8 h 1次),身體覆蓋保溫毯以避免或減少寒戰(zhàn)發(fā)生,并嚴(yán)密觀察呼吸情況。

1.3.5 預(yù)防深靜脈血栓措施 ①Icy導(dǎo)管使用肝素生理鹽水20 mL通管,8 h 1次;②雙下肢行體外反搏治療;③每日溫水泡腳;④抬高雙下肢;⑤采用保暖措施;⑥注意觀察雙下肢有無發(fā)紺、腫脹,防止深靜脈血栓形成。

1.4 監(jiān)測 監(jiān)測達到目標(biāo)溫度的時間及在達到目標(biāo)溫度后上下波動超過目標(biāo)溫度0.2℃的時間百分率,同時監(jiān)測生命體征、ICP、GCS及低溫期間的不良事件。

2 結(jié)果

32例病人中除4例低溫前即形成腦疝死亡外,病人GCS評分治療前為5.33分±1.87分,治療后為9.00分±4.45分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.225,P<0.05)。且治療后顱內(nèi)壓明顯下降(治療前為29.12 mmHg±4.07 mmHg,治療后為13.93 mmHg±3.94 mmHg,t=3.450,P=0.002),復(fù)溫后無“反跳”現(xiàn)象。病人達到目標(biāo)溫度的時間為124 min±29 min。維持亞低溫過程中有14.5%±5.6%的時間超出目標(biāo)溫度范圍。在亞低溫治療過程中,1例病人出現(xiàn)竇性心動過緩(37/min～48/min),予以阿托品0.5 mg治療,心率恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)肺感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);6例出現(xiàn)輕度低血鉀,經(jīng)及時補鉀后恢復(fù)。治療期間病人未出現(xiàn)腹股溝血腫及下肢深靜脈血栓。

3 討論

臨床研究表明,重型顱腦損傷病人進行亞低溫治療可以降低腦組織氧耗量,減少腦組織乳酸堆積,抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損傷作用,并且降低顱內(nèi)壓,保護血腦屏障,減少腦水腫,具有腦保護作用[5]。但常規(guī)體表誘導(dǎo)低溫方法降溫速度慢,維持溫度不穩(wěn)定,易發(fā)生寒戰(zhàn)并導(dǎo)致顱內(nèi)壓“反跳”等并發(fā)癥。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)是近年來發(fā)展起來的新型降溫方法,在部分發(fā)達國家已經(jīng)應(yīng)用于臨床。它具有誘導(dǎo)過程快、溫度維持精確和速度容易控制等特點[6]。另外,血管內(nèi)低溫并發(fā)癥并不常見,據(jù)報道有心動過緩、心律失常、肺感染、電解質(zhì)紊亂、穿刺部位血腫、深靜脈血栓等。本研究表明血管內(nèi)低溫技術(shù)并沒有發(fā)生低溫相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,這與國外研究結(jié)果基本一致[7]。同時血管內(nèi)降溫使抗寒戰(zhàn)的過程變得簡單[8],減少了肌松藥和鎮(zhèn)靜藥的使用,所以對病人呼吸抑制作用不明顯,無需使用機械通氣,減少了機械通氣帶來的肺感染等相關(guān)并發(fā)癥。并且對病人意識影響較小,有利于病情觀察,對于重型顱腦損傷病人是一種安全、有效的治療方法。但是血管內(nèi)低溫需要深靜脈置管,具有侵襲性,操作人員需要培訓(xùn),同時價格相對昂貴。另外,由于國內(nèi)血管內(nèi)低溫技術(shù)剛剛起步,相應(yīng)的病情觀察與護理經(jīng)驗較少,本研究在實際工作中總結(jié)了一整套血管內(nèi)低溫護理措施,效果較好。但本研究不足之處是未設(shè)立對照組,需要更深入的、系統(tǒng)的臨床研究對血管內(nèi)低溫治療重型顱腦損傷的病情觀察與護理措施進行進一步研究論證。

[1]江基堯.亞低溫在急性顱腦損傷中的治療意義[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2001,6(1):1-2.

[2]Polderman KH,Van Zanten AR,Nipshagen MD,et al.Induced hypothermia in traumatic brain injury:Effective if properly employed[J].Crit Care Med,2004,32(1):313-314.

[3]Nakamura T,Miyamato O,Sumitani K,et al.Do rapid systemic changes of brain temperature have an influence on the brain[J].Acta Neurochir,2003,145(4):301-307.

[4]Lyden PD,Allgren RL,Ng K,et al.Intravascular cooling in the treatment of stroke(ICTuS):Early clinical experience[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2005,14:108-113.

[5]Metcz C,Holzschuh M,Bein T,et al.Moderate hy pothermia inpatients with severe head injury:Cerebral and ex tracerebral effects[J].J Neurosurg,1996,85(4):533-541.

[6]董瑞國,劉春風(fēng).血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].國際腦血管病雜志,2006,14(2):113-116.

[7]Sahuquillo J,Perez-Barcena J,Bistro A,et al.Intravascular cooling for rapid induction of moderate hypothermia in severely head injuried patients:Results of a multicenter study(Intracool)[J].Intensive Care Med,2009,35(5):890-898.

[8]Marie L.Intravascular temperature modulation in the neurosurgical critical care unit[J].J Neurosci Nursing,2006,38(5):379-383.