循證護理在腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術中的應用

張云峰 黎俏燕 林玉清

隨著微創醫學的發展，腹腔鏡器械的不斷完善，腹腔鏡應用日益廣泛，因其手術具有切口小、出血少、病人創傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術后康復快、高危病人能耐受且瘢痕小、美觀等優點，被越來越多的病人所接受。針對腎囊腫病人的病情特點和手術要求，筆者依據循證護理步驟，對24例腎囊腫去頂減壓術病人采用循證護理，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人24例，男13例，女11例。年齡35～73歲。右側15例，左側9例。囊體直徑4.6～8.5 cm。有4例對側腎臟也有小囊腫，腎上極7例，腎中下極17例。病史1～5年。術前均行B超、KUB+IⅤP、CT等檢查證實為腎囊腫。

1.2 手術方法

所有病人均采用奧林巴斯腹腔鏡手術器械，全身麻醉下取患側上臥位，在腋后線十二肋下常規腰部切口處切一長約3～4 cm的切口(A孔)，逐層切開皮膚、肌肉及腰背筋膜，用示指先簡單分離腹膜后間隙，再用自制水囊置入腹膜后間隙，注水500～600 ml，5 min后放水取出水囊，再用手指分離腎周圍脂肪和腰大肌間隙，手指推開腹膜，在手指引導下，在腋中線髂嵴上2 cm處穿入10 mm Trocar(B孔)，置入腹腔鏡的監視鏡，A孔置入5mm Trocar，用縫針縫合關閉切口，直視下，在腋前線肋緣下穿入5 mm Trocar(C孔)，A、C孔置入操作器械，充入CO2氣體使壓力達14 mmHg。腹腔鏡下找到腎周圍脂肪與腰大肌間隙，打開腎周圍脂肪囊，在腎臟表面游離，找到囊腫部位，囊腫壁完全暴露后，距腎皮質0.5 cm處電灼，切除囊壁，吸盡囊液，囊壁殘留邊緣可再一次電灼止血，放置1根引流管引出體外，小切口縫合2～3針。

2 尋找循證支持

針對腎囊腫病人的病情特點和手術要求及可能出現的并發癥的原因，應用循證護理學的特點尋找實證，運用護理實證將可利用的和最合適的護理研究依據、護理人員的個人技能及計算機網絡檢索相關文獻［1］，查閱相關資料，尋找證據并將所獲得的證據結合臨床經驗、工作條件及病人的實際情況制定并實施方案。

3 循證護理方法

3.1 成立循證護理小組

負責相關資料的查閱并結合臨床經驗、工作條件及病人的實際情況制定方案、循證護理知識的培訓，監控循證護理措施的落實。

3.2 研究問題

根據護理工作中遇到的實際問題，結合病人的實際情況，把最常見的、對病人影響最大的因素作為研究問題。

4 循證護理的實施

4.1 循證問題

4.1.1 文獻檢索和臨床觀察發現，病人因對手術不了解，環境生疏及強烈的求生欲望，對手術產生恐懼，持續恐懼可引起一系列生理和嚴重的心理變化。過分的緊張、焦慮可使交感神經興奮，引起血壓升高，脈搏加快，機體免疫能力改變而降低病人對手術的耐受力［2］。同時會直接影響手術效果，如術中導致失血量增大、術后切口愈合緩慢等［3］。

4.1.2 手術體位的影響 不良的手術體位會導致術中惡心嘔吐、術后肩部疼痛、下肢麻木、神經損傷、體位性低血壓、下肢靜脈血栓等不良反應，通過文獻檢索查找手術中易發生的不良事件，預防性采取措施，確保手術安全，如合理的手術體位、良肢位的擺放、電刀的安全使用、CO2氣腹后的不良反應以及腹腔鏡的合理使用及滅菌消毒等。

4.1.3 熟練緊密的配合技巧是保證手術順利進行的必要條件。手術護士不但要熟練掌握手術過程，還要充分了解腔鏡器械的功能，組裝及使用特點，清洗、消毒、滅菌的方法。

4.2 護理干預

4.2.1 心理護理 術前病人因腰、腹部不適或疼痛、血尿、腹部腫塊甚至高血壓、腎功能減退等原因常伴有焦慮、恐懼心理，因此護理人員應積極做好訪視，了解病人病情及各項檢查結果，針對不同的病人運用恰當的方式交待手術相關知識、圍手術期的準備及注意事項，介紹手術室環境、布局、麻醉方式、手術體位及手術過程，使其了解腹腔鏡手術的優點，消除病人緊張、恐懼心理，更好地配合手術［4］。對危險性大、手術復雜、思想負擔重的病人還要介紹有關專家，進行術前指導。積極主動地與其進行溝通，緩解病人術前的不安和恐懼心理，例舉周圍成功病例，穩定病人的情緒，消除病人的心理壓力。及時與家屬溝通，以取得家屬的配合，讓其安慰病人，緩解焦慮狀態，增強戰勝疾病的信心和力量。家屬的關愛和鼓勵是病人手術期間重要的精神和物質支柱，對病人的心理影響有著舉足輕重的作用。

4.2.2 手術體位 取側臥位，患側向上，腰部對準腰橋墊高使腰背筋膜稍具張力，使腰部暴露良好。腋下墊方墊，患側下肢伸直，健側下肢屈曲90°，大腿上1/3處用約束帶固定好，各關節處隆突處用軟墊襯托，防止重要血管神經受壓。要求體位舒適、固定牢靠。雙上肢平伸放于托手架上，避免病人裸露的皮膚直接與手術床及體位架的金屬部分接觸。使用高頻電刀時防止電流灼傷病人，體位擺放要充分暴露視野，有效避免手術體位相關的并發癥。

4.2.3 術中護理

4.2.3.1 巡回護士的配合 進入手術室前進行安全交接，了解各項術前準備完善情況。進入手術室后主動熱情地與病人交談，使其盡快適應手術室環境。核對無誤，根據病人及麻醉情況調節好輸液滴速，保持各種管道的通暢。顯示器置于病人頭部一側，與手術床呈45°，面向手術醫師。電刀負極貼于病人臀部或下肢肌肉豐厚處，調節電刀輸出功率在35～45 W;腳踏開關用塑料套保護好，擺放在適宜位置。連接各導線，調節光源強度，對白平衡;設定氣腹機各參數，按需求調節CO2氣腹壓力，速度8～10 L/min，電凝80～100 J。沖洗、吸引裝置連接完整密封性好。腹腔鏡及操作器械進入病人體內后，關閉手術及照明燈。術中嚴密監測病人的生命體征及SPO2的變化，隨時巡視防止病人皮膚壓傷或神經損傷。積極做好應急處理的準備。

4.2.3.2 器械護士的配合 提前20 min上臺，檢查、整理手術器械和術中用物;自制水囊(剪1個無菌手套的大拇指，用7號絲線綁扎于18號普通橡膠導尿管末端);調節好攝像頭的焦距，用70～80℃鹽水預熱鏡頭。刺套管置入腹膜后，筋膜縫合固定;充入CO2氣體，然后由此置入30°腹腔鏡探查。在處理血管時，需備好不同型號的血管夾(金屬、可吸收)、縫針、絲線。按手術步驟進行手術配合。術畢標本放入標本袋中，置入引流管。清點器械、敷料，放出腹膜后間隙殘留的CO2氣體，關閉穿刺切口，覆蓋包扎切口，固定并標明各引流管;切除的囊壁均送病理檢查。

4.2.4 術后器械的處理 嚴格按照中華人民共和國衛生部2009-04-01發布的衛生行業標準的要求，對腹腔鏡器械進行清洗、消毒、滅菌。腔鏡的內部結構纖細精巧，且價格昂貴，若不注意保養則容易發生故障和損壞，因此，正確掌握腔鏡器械的清洗、消毒與保養對于順利完成手術、減少器械的損耗、保證器械的功能穩定、預防交叉感染顯得尤為重要。因此術后器械應立即用流動水徹底清洗，除去血液、黏液等殘留物質，擦干。再將內鏡器械置于多酶溶液中(1∶200)浸泡5 min，后超洗機超洗10 min，再用流水清洗器械各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，器械的軸節部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗。刷洗時避免劃鏡面，洗凈后擦干。然后再用流水清洗器械各部件，清潔軟布擦干。管腔置于2%堿性戊二醛液中浸泡20～30 min，再次流水沖洗干凈，擦干，上油，分類放入專用器械柜內無塵保存備用。攝像頭、內窺鏡、光纖鏡面禁用粗糙物品擦拭，需用專用紙清潔，各儀器旋鈕恢復零位。

5 結果

本組病人均在全身麻醉下成功接受腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術，手術時間35～150 min，平均53 min。失血量15～60 ml。手術過程順利，術中無護理并發癥，蘇醒后病人無不良主訴，返回病房后心理狀態穩定，沒有發生因手術護士配合不良導致手術時間延長或術式的改變。全身麻醉清醒后，護送病人到病房時的心理狀態明顯比術前改善，術后無特殊不良反應，提高了病人對手術護理工作的滿意度。

6 結論

循證護理以護理研究為依據，為臨床實踐制訂指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，提高了護士的理論水平［5，6］。避免了護理工作的盲目性和主觀性，使護理工作有據可循、有據可依。運用循證的思維和辦法，對腎囊腫去頂減壓手術護理進行研究，通過查閱相關文獻，尋找證據(采用的證據是最新的、最佳的證據)，制定最佳護理方案，指導護理實踐，對腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術的手術中最常見、最易發生的護理問題進行循證，保證了手術安全和治療效果，提高了醫師和病人對手術室護理的滿意度，促進了手術護理質量的持續改進。同時能促進臨床護理、科研和教學工作更加規范化、系統化、科學化，充分利用現代科技，減少了資源的浪費。總之，手術室護士術前做好病人及物品的充分準備，術中熟練掌握各設備、器械的應用及熟練配合，術后精確規范的器械處理是提高腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術安全和護理質量的必備條件。

［1］ 于 江，趙迎春，高 霞.循證護理在心血管介入治療術后并發癥中的應用［J］.護士進修雜志，2007，22(1):31-32.

［2］ 張麗華.談手術室心理護理［J］.臨床合理用藥，2009，2(24):121.

［3］ 譚玉蘭.圍手術期護理與手術室護士的角色功能［J］.護理學雜志，2004，19(6):78-80.

［4］ 孟 靜，李 娜.腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石手術20例的護理配合［J］.中國誤診學雜志，2009，9(14):3440-3441.

［5］ Duong DN.The evidence-based practice concept:engaging interest and articipation［J］.Nurs Res，2010，59(1Supp1):S7-10.

［6］ Kleinpell R.Evidence-based review and discussion points［J］.Am JCrit Care，2010，19(2):147-148.