胸主動脈夾層腔內治療相關并發(fā)癥的護理

蔡 穎

隨著血管腔內修復術(endovascular aortic repair，EⅤAR)在主動脈夾層患者中的應用，各種EⅤAR術后的相關并發(fā)癥都有發(fā)生［1］。我們總結了2002年7月 ～2008年3月31例EⅤAR并發(fā)癥及其相關病情觀察及護理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，包括本院病例6例及外院病例25例。其中男21例，女10例。年齡37～61歲，平均46.3歲。所有并發(fā)癥均為B型夾層支架人工血管植入術后，并發(fā)癥發(fā)病距手術時間最長6個月，最短30 min，平均12.3 d。

本組并發(fā)癥類型包括:(1)支架近端持續(xù)內漏4例，遠端內漏1例，其中3例有不同程度的胸痛、胸悶癥狀。病因考慮2例為支架移位，2例假腔向近端發(fā)展，1例支架和瘤頸口徑不匹配。(2)支架遠端發(fā)生逆行夾層3例，均有不同程度胸背部刺痛。(3)繼發(fā)A型夾層2例，均于支架植入當時出現(xiàn)劇烈胸痛、昏迷和血壓下降。(4)近端破口封堵后，腎下腹主動脈第二破口明顯擴大2例，患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛。(5)支架完全植入假腔3例，患者表現(xiàn)為術后即刻發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降。(6)術中左頸總動脈封堵5例，患者表現(xiàn)為言語不清，昏睡，1例出現(xiàn)偏癱，1例出現(xiàn)腦缺血癥狀。(7)左鎖骨下動脈封閉后，出現(xiàn)明顯肢體動脈缺血癥狀2例，1例表現(xiàn)為鎖骨下動脈竊血。(8)術側血管通路髂骨動脈損傷4例，癥狀為動脈血栓形成及術中血管斷裂傷。(9)術后下肢動脈栓塞2例。(10)植入物感染1例，術后腦卒中2例。

1.2 治療方法

大部分患者均行手術治療。如Ⅰ型內漏者近端加主體延支。逆行夾層者植入第二個支架封堵破口。繼發(fā)A型主動脈夾層者行升主動脈置換［2］。左頸總動脈及左鎖骨下動脈封閉者行左頸動脈轉流術，術側髂—股動脈損傷者行動脈修補、自體大隱靜脈補片成形術。下肢動脈栓塞者行手術取栓治療。術后腦卒中行保守治療。

2 結果

5例Ⅰ型內漏者，4例內漏在主體延支植入后消失，1例近端內漏先行球囊擴張后內漏消炎，2周后發(fā)現(xiàn)同部位內漏復發(fā)，再次行近端主體延支植入成功。隨訪1～3年，CT檢查，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。3例逆行性夾層者，置入第二個支架后完全封閉內膜破口，術后1個月CT示夾層內血栓形成。2例繼發(fā)A型主動脈瘤患者行升主動脈瘤置換術后1例康復，1例死于心包填塞。2例腎下腹主動脈破口患者，局部植入支架后完全封堵破口，半年后假腔血栓形成。3例假腔支架植入者，隨訪2年，CT示假腔無擴大，真腔血供良好。5例左頸動脈轉流者，術后隨訪1年生活自理。2例左鎖骨下動脈封閉患者鎖骨下動脈竊血癥狀消失。髂骨動脈損傷4例患者，經(jīng)腹主動脈夾層開窗后，無腸壞死發(fā)生，隨訪2年無復發(fā)。2例下肢動脈栓塞患者經(jīng)動脈取栓后，肢體血運恢復正常。2例腦卒中患者，1例康復，1例死亡。1例植入物感染患者治療無效死亡。

3 護理

3.1 心理護理

由于胸主動脈瘤夾層起病急，病情兇險，費用高，加上EⅤAR術患者不了解，患者往往出現(xiàn)極度恐懼、瀕死感、焦慮、緊張等心理，擔心手術不成功、支架移位等。因此，應耐心向患者做好解釋工作，向患者說明該手術損傷小，安全性高，屬微創(chuàng)手術。詳細介紹手術的優(yōu)點及術前、術中、術后的注意事項，使患者心理得到放松，消除焦慮及緊張情緒，并舉成功病例以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，嚴格遵照臨床制定的路徑，給予患者全面的護理。

3.2 病情觀察

EⅤAR手術是近年來開展的新手術方式，隨著手術數(shù)量不斷增加，相關并發(fā)癥也時有發(fā)生，因此，術后的病情觀察尤為重要［3］。

3.2.1 神志的觀察 評估患者可能出現(xiàn)的狀況，仔細觀察患者的精神狀態(tài)，多與患者交談，觀察其神志、瞳孔，有無嗜睡及言語不清、昏睡、四肢肌力減退、神情淡漠等情況。

3.2.2 生命體征的觀察 嚴密監(jiān)測血壓的變化，血壓過高可能引起吻合口破裂，血壓下降考慮支架是否植入假腔引起血氣胸。監(jiān)測體溫變化，體溫過高要考慮植入物感染或排異反應。

3.2.3 疼痛的觀察 評估患者術后疼痛的部位及程度，觀察患者面部表情和神態(tài)，若患者頻發(fā)胸背部刺痛，應該懷疑是否出現(xiàn)逆行性夾層;若劇烈胸痛，則應考慮是否繼發(fā)A型夾層，并立即匯報醫(yī)師，盡快處理。

3.2.4 腹部情況觀察 觀察患者有無消化道不適等癥狀，有無腹痛、腹脹等癥狀，有無食欲不振，并對癥處理。

3.2.5 觀察肢體動脈缺血情況 術后每小時觀察患者足背動脈搏動及四肢末梢皮溫、色澤、感覺，若出現(xiàn)皮溫涼，劇烈疼痛，運動受限，足背動脈搏動觸不清，則應考慮下肢動脈栓塞的可能，應盡早手術。

3.2.6 觀察穿刺部位 觀察穿刺部位有無出血、滲液，有無包扎過緊引起的不適，有無疼痛，若出現(xiàn)切口滲血應立即處理。

3.3 飲食的護理

行EⅤAR術的患者大部分都與高血壓有關，因此，飲食護理尤為重要。調整飲食習慣，做好飲食指導是十分必要的。指導患者食高熱量、優(yōu)質蛋白、清淡少鹽飲食，一般要求患者每日鹽量控制在6 g以下，注意飲食色澤、口味上的調配，同時多食新鮮蔬菜水果。特別是全麻術后患者，消化道功能的恢復有一定的過程，醫(yī)護人員應積極鼓勵患者進食，盡可能和患者家屬、營養(yǎng)食堂多溝通，制定合理膳食，嚴防營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.4 體位的護理

EⅤAR術后的患者常規(guī)要求平臥24 h，我們一般要求患者穿刺部位肢體制動12 h并予加壓包扎，這樣可以有效防止切口出血及支架移位［4］。術后6 h可更換體位，但穿刺部位肢體仍保持直立，床頭以低半坡位為主，這樣可以增加患者的舒適度，同時應加強足背動脈及末梢皮溫的觀察，以防止加壓包扎引起的肢體缺血情況發(fā)生。術后第2 d予半臥位，指導患者活動膝關節(jié)、踝關節(jié)，以促進肢體血液循環(huán)。

3.5 應用臨床護理路徑護理

隨著EⅤAR手術的增多，我科制定了嚴格而有效的臨床護理路徑，能夠有效地觀察病情，利用護理程序護理患者，有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］，并及早處理早期并發(fā)癥，如腦梗死、動脈栓塞、切口感染等，使患者康復幾率大大增加，并發(fā)癥相應減少。

3.6 健康教育

胸主動脈夾層患者一般起病急，病情兇險，因此在整個護理過程中，健康教育與指導尤為重要。術前要加強患者心理護理與心理疏導，使患者正確面對自身疾病，防止焦慮、恐懼等不良情況發(fā)生;術后應詳細交代患者注意事項及可能出現(xiàn)的一些問題，指導患者及時與醫(yī)護人員溝通，使護理工作更細致，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前兆，從而早期治療、早期處理。

3.7 出院指導

對EⅤAR術后患者應加強出院的宣教，戒酒戒煙、控制血壓、注意休息、避免勞累、合理用藥、門診復查、終身隨訪等，若出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、頭暈、胸痛、體溫增高等情況，及時就診，合理膳食，均衡營養(yǎng)。

4 小結

EⅤAR術治療胸主動脈夾層損傷小，患者恢復快，手術時間短，但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，通過對31例EⅤAR術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的護理，我們體會:護理人員必須具備扎實的專科理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗，認真細致的護理患者，加強病情的觀察，了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，按照臨床護理路徑的方法，做好健康指導與溝通，從而使患者達到最佳康復狀態(tài)。本組31例患者除3例死亡外，其余均康復出院，效果滿意。

［1］ Bockler D，Schumacher H，Ganten M，et al.Complications after endovascular repair of acute symptomatic and chronic expanding stanford type B aortic dissections［J］.J Thorac Cardiovase Surg，2006，132(2):361-368.

［2］ Steinbauer MG，Stehr A，Pfister K，et al.Endovascular repair of proximal endogaft collapse after treatment for thoracic aortic disease［J］.J Ⅴase Surg，2006，43(3):609-612.

［3］ Bortone AS，De Cillis E，D’Agosstino D，etal.Endovascular treatment of thoracic aortic disease:four years of experience［J］.Circulation，2004，110(suppl 1):Ⅱ262-267.

［4］ 李鳳春，柳春艷，安曉霞.急性心肌梗塞介入治療的術后護理［J］.中國誤診學雜志，2005，5(2):359-360.

［5］ 金 娜，垢 銳，張瀟瀟.臨床護理路徑在主動脈夾層動脈瘤患者中的應用［J］.齊魯護理雜志，2009，15(8):67-68.